颈椎病优化诊疗方案

针灸科康复科
项痹(颈椎病)诊疗方案(优化调整)
2０１6、0４、３0
一、病名:
中医诊断:项痹
西医诊断:颈椎病(椎动脉型颈椎病ICＤ-１０M47。

02
５+)
(神经根型颈椎病ICD—1０M47.２2５+)
(脊髓型颈椎病IＣＤ-10M47、121+)
二、病因病机
中医古籍中无“颈椎病”得病名,属于中医“痹证”、“痿症"、“眩晕”等范畴。

长期伏案低头工作,颈部劳损,经气不利,督脉受损;风寒湿邪入侵,痹阻于太阳经脉,经遂不通;年老正虚,气血不足,筋脉失养,肾虚精亏,髓不养骨所致。

本病缠绵难愈,但预后一般良好。

椎病就是指颈椎间盘退行性变、颈椎肥厚增生以及颈部损伤等引起颈椎骨质增生,或椎间盘脱出、韧带增厚,刺激或压迫颈脊髓、颈部神经、血管而产生一系列症状得临床综合征、主要表现为颈肩痛、头晕头痛、上肢麻木、肌肉萎缩、严重者双下肢痉挛、行走困难,甚至四肢麻痹,大小便障碍,出现瘫痪。

三、诊断
(一)中医诊断依据:
朱文峰主编《中医内科疾病诊疗常规》湖南医科大学出版,(国家标准)《黄家驷科学》第五版,《中医伤科学》第五版。

1、病史:慢性劳损或外伤史,或颈椎先天性畸形、颈椎退行性病变、
２、症状:颈、肩背、上肢疼痛,头痛头晕,耳鸣,颈部活动受限,颈部板硬,上下肢麻木、无力等,或握力减弱及肌肉萎缩。

３、体征:查患者颈椎棘突或肩胛骨内上角部常有压痛点,伴条索状硬结、
4、特殊试验检查:可前屈旋颈试验(Ｆenｚ征)(+)、椎间孔挤压试验(Spu ｒl—iｎg试验)(+)、椎间孔分离试验(+)、颈脊神经根试验(臂丛牵拉试验)(+)、旋转试验(椎动脉扭曲试验)(+)、脊髓型患者有Hoffmann征(+),Babinskｉ征(+)。

5、辅助诊断:Ｘ线摄片、 CT、MRI等检查协助诊断。

(二)西医诊断:
分型诊断标准参照《ICD-10疾病与有关健康问题得国际统计分类》中
“M47.2０1M、M4７.221+Ｇ5５、2０1、M47、121Ｍ、G5４.2０2Ｍ、Ｍ47.221M、
M47、０2１M”进行诊断、
1。

神经根型:颈痛伴上肢放射痛,颈后伸时加重,受压神经根,皮肤节段分布区域感觉减弱,腱反射异常,肌萎缩,肌力减退,颈活动受限,臂丛神经,颈X 线片显示:椎体增生,钩椎关节增生明显,椎间隙变窄,椎间孔变小,CＴ可见椎体后赘生物及神经根管变窄。

2 、脊髓型:早期下肢沉重无力,行走不稳,晚期一侧下肢或四肢瘫痪,二便失禁,或尿潴留,损伤脊髓节段以下感觉障碍,肌张力增高,腱反射亢进,Ｈｏ
ffｍann征,Ｂabiｎski征阳性,Ｘ线片显示;椎间隙变狭窄,椎体后缘增生较严重并突入椎管,CT与ＭRI检查显示,椎管变窄,椎体后缘增生物或椎间盘膨出压迫脊髓,
３。

椎动脉型:头痛,头晕,耳鸣,耳聋,视物不清,有体位性猝例,颈椎侧弯后伸时症状加重,X线片显示,横突间距变小,钩椎关节增生,ＣＴ检查可显示,左右横突孔大小不对称,一侧相对狭窄,MＲI:椎动脉迂曲,变细或完全梗阻。

4。

交感神经型:眼睑无力,视物模糊,瞳孔放大,眼窝胀痛,流泪,头痛,偏头痛,头晕,枕颈痛,心动过速或心功过缓,心前区痛,血压增高,四肢凉或手指发热,一侧肢体多汗或少汗等,X线片见钩椎关节增生,椎间孔变狭窄,颈椎生物弧度改变或有不同程度错位。

MRＩ椎动脉受压。

5。

颈型:以头痛,颈肩背部强痛,酸胀及不适感为主,颈部活动受限或强迫体位,部分病人上肢可有短暂得感觉异常,活动时加重,休息可以缓解、
(三)鉴别诊断:
1、与椎动脉型颈椎病鉴别:内耳疾病;动脉硬化症;体位性眩晕;损伤性眩晕;神经官能症;
2、与神经根型颈椎病相鉴别:
①、尺神经炎,高龄及肘部陈旧性损伤;肘后尺神经沟压痛,爪形手。

②、正中神经受损:感觉障碍;肌力改变,猿状手;自主神经症状,灼痛感;
③、桡神经受损:垂腕症;感觉障碍;反射改变;
3、与脊髓型颈椎病得鉴别:
①、脊髓肿瘤:症状多逐渐加重,而颈椎病症状多呈间歇性,X线片:脊髓CT,MRT可鉴别、
②、脊髓空洞症:有感觉异常与椎体束损害症状,以痛、温觉减退或消失而触觉及深感觉正常为特点。

颈部Ｘ线片多正常,肌电图、MRI检查有重要意义、
③、脊髓侧索硬化症:一般先出现两手明显肌萎缩,后期不能屈肘、抬肩以及舌肌萎缩,无感觉障碍,神经纤维传导速度也正常,病情发展快,几年内可因肺炎或中枢神经
4、与交感型颈椎病得鉴别诊断
①、冠心病:有心前区痛剧,伴胸闷气短、上肢内侧痛,无颈部与神经根刺激体征。

心电图有改变。

服用硝酸甘油等药物可缓解症状、
②、神经官能症:该病无颈椎病得X线改变以及神经根、脊髓等受刺激或压迫得症状体征。

5、与颈型颈椎病鉴别
①、落枕:
a、压痛点多在胸锁乳突肌及两侧肩胛内上方处多见,且急性期时疼痛剧
烈,用手压之难以忍受、
b、肌肉痉挛有明显压痛点可触及条索状肌束。

c、抗牵引试验使原本痉挛得肌肉更加紧张,痉挛加重而疼痛加剧。

ｄ、封闭疗法使症状立即消失或明显缓解。

②、肩周炎:
a、疼痛点在肩关节处。

ｂ、肩部活动范围明显受限,以外展为甚,呈“冰冻”状、
c、封闭疗法使肩周炎得局部疼痛立即消失或明显减轻,同时对肩部活动范
围也会相应地增加或明显增大。

③、风湿性肌纤维织炎以腰骶部:
a、全身表现关节肉酸痛,且可呈游走性,其发病初期或风湿活动期可伴有
咽喉部(或扁桃体)炎症,红细胞沉降率增快,类风湿因子阳性与抗“O”多在5０0u以上等。

b、应用抗风湿药物对疾病进行试验性治疗时,风湿性肌纤维织炎在短期
内可有明显疗效、
(四)、纳入、排除标准:
1、符合颈椎病诊断标准者;年龄2０～65岁;愿意接受针灸康复治疗者。

2、无心、脑、肝、肾与造血系统等严重原发性疾病,无精神病;
3、无严重感染、结核、溃疡;
4、妊娠期或哺乳期妇女及药物过敏者;
四、治疗
(一)、治疗原则
1、“留者去之、虚者补之",“寒者热之,热者寒之";
2、以通为用:改善血循环,活血通络;
3、治未病:避免不良习惯;
4、重视脊髓型颈椎病得诊治,手术指征,中医为先,必要时手术治疗;
(二)、治疗方案
1、一般处理:改善血循环,急性期予以抗炎、脱水治疗。

2、中医辨证用药
①、风寒湿型
主证:颈、肩、上肢串痛、麻木,以痛为主,头有沉重感,颈部僵硬,活动不利,恶寒畏风,并向一侧或两侧上肢放射,劳累或受寒后诱发,舌淡红,苔薄白,脉弦紧治法:活血通痹
方药:乌头汤加减:
麻黄6g 芍药15g黄芪1５ｇ制川乌１0ｇ
葛根10ｇ羌活１0ｇ桂枝1０g 地龙10g
白芷10g 全蝎４g
煎服法:每日一剂,水煎取汁500ml,分早、中、晚三次口服
②痰湿阻络
主证:头晕目眩,头重如裹,四肢麻木不仁,纳呆,舌暗红,苔厚腻,脉弦滑
治法:活血通痹
方药:半夏白术天麻汤加减:
半夏15ｇ竹茹1０g 枳实１0g 陈皮１0ｇ
茯苓15g 生姜5g 天麻10g 川芎10g
厚朴1０ｇ苍术10g 蜈蚣2ｇ生山楂1２g
煎服法:每日一剂,水煎取汁500ml,分早、中、晚三次口服
③气滞血瘀
主证:颈肩部、上肢刺痛,痛处固定,伴有肢体麻木,舌质暗,脉弦
治法:行气活血
方药:身痛逐瘀汤加减:
秦艽15g 川芎10ｇ桃仁１２g 红花10g
羌活15g 当归１0g 五灵脂10g 香附１５g
牛膝1５g 地龙1０ｇ羌活15ｇ生山楂１0g
煎服法:每日一剂,水煎取汁500ｍl,分早、中、晚三次口服
④肝肾不足
主证:眩晕头痛,耳鸣耳聋,失眠多梦,肢体麻木,面红耳赤,舌红少津,脉弦。

治法:补益肝肾,调与气血
方药:六味地黄汤加减:
熟地黄20g 山萸肉10ｇ山药1５g 泽泻１0g
牡丹皮12g 茯苓15ｇ杜仲15g 知母１0g
当归１２ｇ川芎10ｇ全蝎8g蜈蚣２g 煎服法:每日一剂,水煎取汁5０0mｌ,分早、中、晚三次口服
⑤气血亏虚
主证:头晕目眩,面色苍白,心悸气短,四肢麻木,倦怠无力,舌淡苔白,脉细弱治法:气血双补
方药:八珍汤加减:
当归15ｇ川芎1０g 熟地15g 白芍药12g
人参1５g 白术12g 茯苓１5g 乌梢蛇20g
生山楂15g丹参1５g 三七10g
煎服法:每日一剂,水煎取汁500mｌ,分早、中、晚三次口服
3、针刺疗法:温针灸
治则:祛风散寒、
处方:以局部取穴为主,颈后六针
配穴:风寒痹阻:加风门、风府加灸盒,以皮肤潮红为度
劳损血瘀:加膈俞、合谷、血海
上肢症状:加合谷、手三里、极泉
头痛头晕:加百会、四神聪、太阳并留针1—２小时、
恶心呕吐:加中脘、内关
操作:夹脊穴向颈椎斜刺至骨板,再略提针退1分,施平补平泻法,或加温针1５分钟,加电针疗法:断续波、疏密波刺激10－20分钟,强度以患者面部肌肉微见跳动而能耐受为度;头针以1.５寸针平刺向前透刺并留针。

4、推拿手法:推拿整脊疗法
(1)、行理筋、通络、解痉镇痛局部放松
(2)、颈脊强硬、功能受限明显,颈椎关节错缝、失稳或生理曲度宜配合椎间关节松解手法,术者一手拇指顶棘突旁,另一手抱患者头侧,从颈2至颈７逐节前屈旋转与侧向活动得推扳手法,或牵拉推顶手法,要求力量轻柔、与缓。

(3)、再用揉、推、捏、叩、提拿与指针手法,以舒筋理筋,通络止痛,最后令患者活动颈肩部结束、
5火罐加梅花针叩刺:循经叩刺颈项、胸椎夹脊、膀胱经,脊髓型加腰夹脊放血,火罐,留罐8分钟,每２天１次,３次、
6、颈椎牵引:坐位或卧位颌枕带牵引,小剂量３——５kg开始,每日1——2次,脊髓型颈椎病牵引时慎用,可小剂量多次牵引。

7、物理治疗:中频电治疗、超短波治疗、蜡疗等,。

8、耳穴压丸
取枕、颈椎、肾、交感、心等穴,强刺激,留置1—２天,并不时予以按压
刺激。

9、穴位贴敷
取颈夹脊、风池、大椎、肩中俞、肩外俞、合谷、外劳宫、足三里、三阴交等穴位,以穴位理疗贴贴敷于上述穴位处。

１0、中药熏蒸治疗:
以协定处方置锅中煮沸15分钟,使其温度保持在45－55度之间,每次30—60分,以大汗淋漓为度。

1、寒湿证:独活寄生汤加减。

2、瘀血证:海桐豨莶汤加减。

3、湿热证:方选活通洗剂加减。

11、中药涂擦
予以院内制剂疗伤活络酊外用涂搽患处。

1２、其她疗法:灸法(督灸、火龙灸)、耳针、穴位埋线、刃针、放血疗法等。

五、疗效评价
参照《中医病证诊断疗效标准》(ZT/T001、1—９4)中颈椎病疗效评定分为治愈、好转、未愈３组。

通过以上方案在临床观察中治疗效果较好,治疗一个疗程(１０天)后70％得病人病情缓解,治疗两个疗程得病人病情明显好转,90%。

本方案主要以中医治疗为主,副作用小,以中药及针灸、推拿、火罐加梅花针叩刺等理疗为主,病人能接受,疗效好为特色。

六、运动疗法
在医生指导下进行。

每天早晚一次,逐渐加量,每次30分钟左右:左顾右盼;颈伸抗力,转身回望;旋转活动,双手推墙;双肩前后、上下、绕圈等。

七、难点分析与解决措施
1、椎动脉型及部分交感型颈椎病引起眩晕:治疗手段应该选择药物改善微循环得同时,加以针灸推拿等。

中医辨证用药,或以温阳利水法,或以化痰祛湿法,或以活血化痰祛痰通络法;
2、针对脊髓型颈椎病:脊髓型颈椎病表现复杂,症状多种多样,发现有锥体束征则应高度怀疑。

做MRI检查确诊。

对于该型颈椎病患者,可予颈托保护,同时小剂量牵引,力量由１。

5－３公斤开始,每天可以1－２次,严禁大剂量长时间牵引,在牵引治疗有症状加重,停牵引治疗、积极采用中医治疗无效后,原则上应采用手术疗法。

3、温通法得应用:颈椎病者有肾(阳)虚与痰瘀交阻而闭塞不通,以温阳补肾治其本,祛痰通络与化痰通络治其标,标本兼治得目得。

4、综合疗法效果较好:针灸+手法＋牵引+中药内服就是最为常用得组合。

内外兼治,能缓能急,简单有效。

项痹(颈椎病)护理方案
(优化)
项痹(颈椎病)就是指颈椎间盘退行性改变与劳损所致邻近组织(脊髓、神经根、椎动脉、交感神经)受累而引起得相应症状与体征。

病理机制主要有椎间盘变性、椎体骨刺形成、关节突及其她附件得改变、脊神经根或脊髓受压、椎动脉受压、临床表现:典型症状表现为颈,背,上肢疼痛,甚至四肢麻木,耳鸣耳聋,视物不清等、
【护理评估】
1、发病史、诱因。

２、疼痛部位、程度、体位等状况。

3、评估颈部功能、颈肩部感觉、大小便情况。

4、生活自理能力与心理社会状况。

5、X线、CＴ等检查结果。

6、症型:风寒湿型、痰湿阻络、气滞血瘀、肝肾不足、气血亏虚。

【护理要点】
1、一般护理:
按中医针灸康复科一般护理常规进行、
２、病情观察,做好护理记录
对急性发作期得患者,观察疼痛得部位、性质、与体位得关系以及有无放射痛与皮肤感觉异常等情况。

注意患者有无二便功能障碍、发现异常及时报告医生并配合处理、
３、用药护理:
用药期间忌生冷及寒凉食物,同时外避风寒,以免加重病情。

中药汤剂宜温服、４、情志护理:
关注患者情绪变化,做好思想疏导,树立信心,配合治疗与护理。

5、饮食护理
饮食宜清淡而营养价值高得食品。

如:豆制品,瘦肉,谷物,海带,木耳,蔬菜,水果等。

并可根据病情选用五加皮酒、苡米粥、核桃仁粥、枸杞酒、龙眼肉粥等。

６、临证(症)护理
(1)注意休息,避免颈部剧烈活动。

睡眠时要用低枕,切忌高枕,以防颈部前屈,加重颈部肌肉与韧带得劳损、
(2)针灸、推拿、中频电、超短波治疗前嘱病人排空大小便、治疗过程中嘱病人不能自行改变体位。

物治疗后即用颈围固定颈部,可起制动与保护作用、
(3)颈椎骨质有破坏者、颈椎骨折脱位者、年老体弱,全身状态不佳者,在牵引过程中应注意安全,不能随意改变牵引重量。

症状缓解后应坚持颈部功能锻炼。

(4)行颈椎操:指导下进行、每天早晚一次,逐渐加量,每次30分钟左右:左顾右盼;颈伸抗力,转身回望;旋转活动,双手推墙 ;双肩前后、上下、绕圈等。

活动幅度宜大,速度宜慢。

(5)做好皮肤护理,防治湿疹、压疮得形成。

【中西医结合辨证施护】
１、风寒湿型
(1)主症:颈、肩、上肢串痛、麻木,以痛为主,头有沉重感,颈部僵硬,活动不利,恶寒畏风,并向一侧或两侧上肢放射,劳累或受寒后诱发,舌淡红,苔薄白,脉弦紧。

(２)施护:
2、痰湿阻络型
(１)主症:头晕目眩,头重如裹,四肢麻木不仁,纳呆,舌暗红,苔厚腻,脉弦滑。

(2)施护:
３、气滞血瘀型
(1)主症:颈肩部、上肢刺痛,痛处固定,伴有肢体麻木,舌质暗,脉弦。

(2)施护:
4、肝肾不足型
(1)主症:眩晕头痛,耳鸣耳聋,失眠多梦,肢体麻木,面红耳赤,舌红少津,脉弦。

(２)施护:
５、气血亏虚型
(1)主症:头晕目眩,面色苍白,心悸气短,四肢麻木,倦怠无力,舌淡苔白,脉细弱。

(2)施护:。