温病案例选

三焦的证候和病机

（一）邪在上焦

案例：黄某某，男，35岁，工人。

1959年1月20日初诊：患者两天前突然发热恶寒，咳嗽，咯吐黑色痰涎，右下胸部疼痛，时有鼻衄。查体温39.1℃，咽充血，右下胸背部可闻及少许湿罗音。血化验白细胞：18.0×109/L，中性粒细胞0.87。西医诊断为“大叶性肺炎”，曾用抗生素等治疗两天，疗效不显，故来中医科就诊。

诊见：恶寒发热，头痛有汗，咳嗽，痰中带血，量不多，右季肋疼痛，咳则加重，口渴喜饮，舌质红，苔薄白，脉象浮数。

辨证：风温犯肺，肺失宣降。

立法：辛凉解表，化瘀清肺。

方药：桑叶9g 菊花9g 杏仁9g 桔梗9g 连翘9g 鲜芦根30g 板蓝根30g 桃仁9g 冬瓜仁15g 生薏仁15g 丹皮9g 仙鹤草9g。 3剂，1天1剂。

复诊：药后表解热退，咳嗽胸痛亦减，痰中已无血，脉转和缓，苔薄白，尚口渴，午后尚有低热，血检白细胞5.6×109/L，治宜原方加减。

桑叶9g 杏仁9g 桔梗4.5g 生薏仁15g 黄芩9g 连翘9g 冬瓜仁12g 新会皮6g。连服3剂，临床症状皆除。

此证病位在上焦肺，并表现为卫气同病。但根据发病经过介绍及中医四诊所见，属邪袭肺卫为主兼入里化热趋势，还是属于肺热壅盛为主而兼有表邪未尽解，是辨证的关键和难点。本案例病人虽然西医诊断为“大叶性肺炎”，咯吐铁锈色痰涎，中医四诊见口渴、舌红，但发热并见恶寒、苔薄白、脉浮数等辨证要点昭示其病机以表热为主，而治疗过程及结果也进一步反证其属于邪袭肺卫兼有入里化热趋势。

（二）邪在中焦

王希和医案

刘某，19岁。

主诉：病者于两天前头痛，次日上午头痛转剧，身发热，并呕吐一次，家人给服陈艾水，至下午身体如焚，昏睡，问之答话不清。经区医院作腰椎穿刺。脑脊液：压力较高，色清，白细胞200×106/L，蛋白实验阳性，糖及氯化物均正常。诊为“流行性乙型脑炎”。

诊查：体温39.5℃，神昏，面红唇赤，脉大而数。强张其口，舌红，苔黄欠润，身热灼手，大汗出，颈项强直，腹壁、提睾反射均消失，克氏征阳性，巴彬斯基征阳性，膝反射增强。

辨证：为暑温邪热入于阳明。

治法：急用辛凉重剂白虎汤加味。

处方：石膏25g 知母15g 甘草10g 粳米30g 连翘30g 银花30g 板蓝根20g 滑石30g

急煎两剂，一昼夜服完。24小时后体温下降至37.6℃，神志清醒，脉仍小数。改用竹叶石膏汤以清余热。服药两天痊愈，且无任何后遗症。此例未用任何西药。

案例解析：此案例虽已有“神昏”表现，但“舌红”、“苔黄”则显示其邪热当是在气分层次。进一步分析三焦脏腑部位，“身热灼手”、“大汗出”、“脉大而数”，阳明经证之“四大”已居其三；只是“口渴”情况因为病人神昏而不详，但从其具有“面红唇赤”、“苔黄欠润”等相类表现来看，亦当有明显“口渴”。根据以上分析，该病例当属于阳明经热之中焦证，其“神昏”当是胃经气分热盛扰袭心包而致，而非以“邪闭心包”的上焦证为主。“邪闭心包证”当在神昏同时伴“舌绛”、“肢厥”等表现。

（三）邪在下焦

朱某某，女，18岁。1965年3月20日初诊。

春温发热月余，初起寒热咳嗽，家属以为外感小恙，未能及时治疗，延误数日，继则高热不退，起伏于38.5~40℃之间，咳嗽气急，引胸作痛，咳痰欠爽，心烦不能安寐，甚则入夜谵语。至某某医院查治，胸透：左下肺大片浓密阴影，血检：白细胞总数：21.0×109/L，中性粒细胞93%，淋巴粒细胞7%，诊断为“重症肺炎”。经西药输液及大量抗生素、激素，中药迭进辛凉解表如桑、菊、银、翘之类，清化解毒如膏、知、芩、连之属，养阴退热如生地、玄参、沙参、麦冬之品等治疗，热势得挫，咳嗽气急、心烦谵语渐平，胸透复查肺部炎症大部吸收，血象亦趋正常。但低热不清，体温波动37.3~38℃之间。两日来，恙情突变，特来本院邀诊。刻诊：发热有汗不退（体温37.8℃），面赤唇燥，间或心烦，头晕不能起坐，精神萎顿，神志朦胧，肢厥汗出，时而抽动，舌干绛苔少中裂，脉细微欲绝，时有欲脱之象。一派温邪久羁，肝肾真阴耗竭，虚风内动，阴阳离决之危象，急取吴氏大定风珠法。

处方：生白芍18g 生地18g 大麦冬18g 五味子6g 生龟板（先煎）15g 生鳖甲（先煎）15g 生牡蛎（先煎）15g 麻仁10g 阿胶9g 小麦1撮鸡子黄2枚（冲）。3剂。

复诊：药后低热渐清，精神渐佳，四肢抽动平，惟脘闷纳呆，心烦少寐，舌光红中有裂稍有津，脉细数转缓。此乃真阴有回复之象，虚风有下潜之机，浮阳内敛之兆，而脾运无权，神未宁舍也。药既凑效，宗原法更进一筹。

处方：生白芍15g 生地15g 大麦冬15g 五味子6g 生龙骨（先煎）24g 生牡蛎（先煎）24g 石斛10g 扁豆10g 炙内金10g 生麦芽10g 酸枣仁6g。5剂。

服药后纳谷香，心烦宁，寝寐安。再以原法共服药30剂，诸恙渐瘥。

案例解析：

本例患者病程较长，持续低热不清，更见舌干绛少苔，已属于下焦肝肾真阴耗竭之阴伤重证；时常肢体抽动，则昭示肝肾阴竭而风从内生；肢厥汗出，脉微细欲绝，，则显示有阴竭阳脱、阴阳离决之危象。故速投大定风珠，取复脉之甘润，以复耗竭之真阴；三甲咸寒，以潜上冒之厥阳。共奏“阴复阳留”，虚风内定之功。如为肺胃阴伤，当以持续低热，干咳少痰，舌红少苔为主要表现，治疗以沙参麦冬汤、益胃汤类。