玉门油田公司“2.12”事故

二、事故经过
2010年2月12日15时31分， 玉门油田公司炼化总 厂质量安全环保部业务主办谈 ×× 去常减压装置办 理 业 务 ，途经气体脱硫装置时，发现液态烃脱硫抽 提塔C7102一层平台处法兰泄漏，立即电话向总厂调 度汇报。随后按 值 班 领导的要求，迅速安排装置员 工用蒸汽进行戒备、掩护， 对现场和周边公路进行 封闭，并通知化验分析监测中心到现场进行监测。
三、事故原因
（一）直接原因 从以上作业过程进行分析，事故的直接原 因是：作业人员在没有佩戴空气呼吸器的情况 下，违章冒险作业，造成硫化氢中毒事故。
三、事故原因
（二）间接原因 1、作业人员对作业动态危害辨识不到位，将 冻凝停止泄漏的情况判断为压力已经泄完，在紧固 螺栓过程中管线内冻结的物料被挤碎，塔内及管线 未退净的含硫化氢的物料突然泄漏。
六、责任追究
免去刘永红炼化总厂厂长职务，给予行政记过处分； 给予炼化总厂党委书记张锡宁行政记过处分； 给予炼化总厂常务副厂长尤兴华降职处分； 给予炼化总厂副厂长赵万恒撤职处分； 免去王茂仁炼化总厂安全副总监职务； 给予炼化总厂聚丙烯装置主任李天录撤职处分； 其他事故责任人待地方政府对事故调查完成后，根据 事故责任认定做出相应处理。
五、防范措施
8、强化安全教育和培训，提高全员安全技能。 以 硫化氢等危险物质的防范措施、作业制度、操作 规程、气防设施的使用等作为重点内容，立即组织 员工进行教育培训，并对培训效果和应急处置能力 进行考核，切实提高员工的综合安全素质。
五、防范措施
9、坚决执行事故“四不放过”的处理原则。全 力以赴配合事故调查, 以严细认真的态度，深挖 细 找 薄 弱 环 节 ，关口前移，严格管理，把安全管 理的重点和关键放在现场，保证现场的所有活动 都处于受控状态。
五、防范措施
2、凡是存在硫化氢、苯、氮气等有毒有害介质的 场所，在进行任何管线打开作业和开关放空、导淋阀门 等作业过程中，必须携带检测报警仪器、佩戴正压式空 气呼吸器，否则严禁作业，违反此规定，按照集团公司 《反违章禁令》严肃处理。
五、防范措施
3、狠抓作业过程控制，实施作业开工令制度。 严格落实作业许可管理，强化非常规作业和危险作 业控制，作业过程中的每步操作必须识别风险、认 真确认、严格监督。作业票办理人员必须按照制定 措施、实施措施、确认措施落实的程序逐条进行, 作业项目负责人、监护人、作业人必须按程序确认 措施落实后方可签字，审批人最后确认措施落实后 方可签字下达开工令。
二、事故经过
当时，设备 维修作业票中选 定了六条安全措 施，并补充了三 条安全措施，其 中明确要求佩戴 空气呼吸器。
二、事故经过
二、事故经过
二、事故经过
20 时 10 分 ， 装 置 主 任 安 排 现 场 处 置 人 员 石 ×× 对塔顶、塔底压力和液面进行检查，现场显 示结果全部为零，并向装置主任李 ×× 汇报。装 置主任安排李 ×× 先做作业准备，并检查压力和 液位。随后装置主任去查看泵P8101的维修情况。 约 20 时 30 分，李 ×× 对白 ×× 、石 ×× 进行 了分工，由石 ×× 监护，李 ×× 与白 ×× 作业， 每人均携带硫化氢监测报警仪器。石成文去取手 套，回来后看到李 ×× 与白 ×× 已开始作业，就 上塔进行监护。 20 时 40 分，夜班该岗位操作工王 ××到作业现场协同作业。
二、事故经过
俯视图 侧视图
北
1.5m 1.5m 一层平台
高× 石×× 白×× 李×× 王××
2.5m 竖梯
3.25m 地面
作业人员位置示意图
二、事故经过
任 ×× 、谈 ×× 、纪 ×× 饭后回到现场看到已开始作 业，之后值班副厂长赵 ×× 也赶赴现场。 21 时 20 分左右，李 ×× 将 旧 垫 片 取 出 ， 高 × 将 新 垫 片 送 至 塔 上 ， 李 ×× 、 王 ×× 、白××换上新垫片进行螺栓紧固时，该法兰的东侧部位 突然喷出物料，李×× 、高×和王××躲避不及，当即晕倒。 白 ×× 、石 ×× 紧急避险后，观察已经没有泄漏，上前抢救晕 倒的人员。在现场的李天录等人听到呼叫后，立即进行救援。 施救人员将中毒人员移至上风向路边，对中毒人员实施心肺复 苏，并拨打120报警，联系车辆将中毒人员送往医院治疗。
二、事故经过
15万吨/年气体脱硫单元
二、事故经过
装置主任和值班副厂长赵××、机动部主管任 ××、当班调度纪××等先后赶到现场，采取紧急 停泵，切断进料，并向低压瓦斯管网泄压的措施。 15时45分，当班运行工程师杨××办理了《设备 维修作业票》和《作业项目危害识别表》，由装置 主任审批签发，准备更换法兰密封垫片。18时，塔 压降至0.23MPa。19时40分，赵××、任××、 谈××、纪××去吃饭暂时离开，安排继续监护泄 压。
四、事故教训
二是虽然有具体的规章制度，但有章不循、执行不 力、监管失控。作业时虽然按照规定和程序办理了作业 票证，制定了相应的安全措施，但在具体的作业过程 中，却存在安全监管、措施落实严重不到位，使危害识 别没有真正起到消减安全风险的应有作用。特别是作业 人员在空气呼吸器已拿到现场的情况下，却没有按要求 佩戴空气呼吸器进入现场作业，而且现场其他人员没有 及时制止。
二、事故经过
Biblioteka Baidu
泄漏点
二、事故经过
李××于2月12日23时30分因抢救无效死 亡，高×于2月13日0时39分因抢救无效死亡。白 ××、石×× 等4人已经出院，王×× 继续观察 治疗。 事故发生后，油田公司及炼化总厂迅速组织 人员赶往现场应急处置。2月13日3时20分，将阀 门法兰垫片更换完毕，装置恢复生产，其它装置 生产正常。
五、防范措施
4、作业监护人由作业单位项目负责人按照监 护人职责指定符合要求的人员担任，存在甲乙方 作业的，分别由甲乙方作业负责人各指定一名监 护人。作业期间，作业监护人不得以任何理由离 开作业现场。违反此规定的，严肃追究责任。
五、防范措施
5、强化应急管理和岗位员工的应急能力 训 练 。 各级管理干部重点要加强应急知识和应急指挥能力训 练，员工重点是进行现场演练，切实增强全员应急处 置能力。在应急抢险过程中，情况不明时，必须佩戴 正压式空气呼吸器和检测报警仪器方可进入现场进行 施救。
三、事故原因
2 、厂部值班干部赵 ×× （主管生产副厂 长）、任××（机动部主管）、谈××（安全 科安全监督）及装置主任对作业过程的安全进 行了要求和安排，而实际对作业过程失去监 管，未能及时制止作业人员的违章行为，管理 严重失职。
四、事故教训
一是部分领导干部工作作风不扎实，安全责任制落实 不到位。长期的安全平稳运行，使部分领导干部思想麻 痹，未能切实落实反违章禁令的要求，管理责任不落实， 工作中不能以身作则，率先垂范，职责履行不到位。个别 员工风险意识不强，心存侥幸，没有真正做到令行禁止。 “2.12”事故虽然发生在装置，表现在操作层面，究其根源 在于领导，实质是管理问题。此次事故暴露了出生产操作 和作业缺乏严密组织和严格管理。领导干部的疏于管理、 员工的粗心随意，最终酿成了这起事故。
五、防范措施
7、以“2.12”事故为典型,开展安全大讨论。在 领导干部中开展“违章指挥就是渎职，不制止违章就 是违章及为什么不制止违章”的反思和讨论。全员开 展 以 “事故为什么会发生、能不能避免、办理了作业 票措施为什么不执行、明知危险为什么还作业”等11 个问题为主要内容的“认识不到位、措施不到位，执 行不到位”的大讨论，举一反三，查找安全管理的薄 弱环节，坚决消除安全管理死角和盲区。
五、防范措施
6、立即开展“狠反违章、排查隐患、堵塞漏 洞、消除死角”安全整 治 活动。尤其对有毒有害、 进入有限空间等危险作业严格审批、落实责任、 强化监督、加强监控，并针对安全管理中存在的 制度执行不严、有令不行、有禁不止、安全监管 不力、风险识别不细、措施不落实等问题，深入 分析、查找问题，树立新观念，养成好习惯，提 高防控能力。
四、事故教训
三是安全教育培训工作不扎实。员工对冬季作业的 安全风险认识不足、思想麻痹，应急处置能力的培训还 很薄弱，处理突发事件的能力不足，应急处置不当。现 场人员缺乏安全防护意识，未采取正确的防护措施冒险 进行应急救援，致使多人出现不适入院观察。
五、防范措施
1、进一步强化各级干部的安全管理职责，牢 固树立安全是天字号工程的思想，切实转变工作作 风。尤其是领导干部在工作中如发现违章不制止的 按照违章处理，导致事故的按其职责追究责任，把 违章当事故处理。同时要求各级领导带头深入开展 风险识别和安全经验分享，认真履行职责，抓好关 键环节、要害部位、重要岗位安全管理，重要施工、 特殊作业过程中领导干部必须现场把关，作业期间 不得以任何理由离开作业现场，坚决克服麻痹、侥 幸的心理，杜绝违章作业，确保安全生产。
玉门油田公司“2.12”硫化氢中毒事故
一、单位概况
玉门油田分公司炼化总厂年加工能力300万吨，机关部室 2个，基层单位22个，共有员工2506人。主要生产装置由燃 料油、润滑油、特油三大系统组成。 聚丙烯装置液态烃脱硫单元设计加工能力15万吨/年， 2006年7月投产。聚丙烯装置现有员工116人，其中20人负责 脱硫和气分单元的操作。