子宫内膜癌的诊治规范

子宫内膜癌的诊治规范

此篇文章较全面的说明了子宫内膜癌的诊断,分期(包括临床,病理等),和治疗(子宫内膜癌的辅助治疗).

子宫内膜癌为女性生殖道常见恶性肿瘤之一，占女性生殖道恶性肿瘤的20%～30%。高发年龄为58～61岁。近年来，发病率有明显上升趋势，与子宫颈癌收治率比较，已趋接近甚至超过。由于对子宫内膜癌的发病相关因素、病理类型与分级、转移途径、预后相关因素等认识的深入，和子宫内膜癌手术-病理分期的问世，目前，子宫内膜癌的治疗也趋于以手术治疗为主的综合治疗。为提高子宫内膜癌诊治水平和5年存活率，提出以下诊治规范。

诊断

一、病史

不孕、未产或长期无排卵型功能失调性子宫出血或延迟绝经史；与雌激素水平增高相关的妇科疾病史（多囊卵巢综合征，卵巢粒层细胞瘤，子宫内膜增生等）；使用外源性雌激素史；垂体功能失调相关疾病（糖尿病，高血压）；家族癌瘤史，有多发癌及重复癌倾向（乳腺癌，卵巢癌）病史等。乳腺癌术后长期服用他莫昔芬史。

有以下因素者均应视为高危人群，若有症状可立即进行分段诊刮，送组织进行病理检查：(1）肥胖、不育、未产、延迟绝经（52岁后）。(2）与垂体功能失调相关的疾病：糖尿病、高血压。(3）与雌激素增高有关的妇科疾病等：多囊卵巢综合征，卵巢颗粒细胞瘤、有子宫内膜增生或不典型增生史和子宫肌瘤不规则出血者。(4）有使用外源性雌激素史者。(5）有癌家族史、多发癌和重复癌倾向者（乳腺癌、卵巢癌等）。

二、症状

1.阴道出血：(1) 绝经后阴道出血：绝经后阴道出血，为子宫内膜癌患者的主要症状，子宫内膜癌患者中，70%～75%为绝经后妇女，90%以上有阴道出血症状，绝经时间愈长而出现阴道出血者，发生子宫内膜癌的机率愈高。(2)围绝经期月经紊乱：约20%的子宫内膜癌患者为围绝经期妇女。 40岁以下妇女月经紊乱或经量增多：约5%～10%子宫内膜癌患者为40岁以下的年轻妇女。

2.阴道不正常排液：可为浆液性或血性分泌物。

3.下腹疼痛及其他症状：下腹疼痛可由宫腔积脓或积液引起，晚期则因癌肿扩散导致消瘦，下肢疼痛等。

应重视阴道出血、排液等症状。有以上症状妇女均应考虑有无子宫内膜癌的可能性，并应及时进行妇科检查。

三、检查

1.全面查体：注意有无糖尿病，高血压和心血管疾病。

2.妇科检查：排除阴道、宫颈病变出血及炎性感染引起的排液。早期盆腔检查多正常，晚期可有子宫增大、附件肿物、贫血及远处转移的体征。

四、辅助检查

1.细胞学涂片：阴道细胞学涂片（阳性率低），宫腔细胞学涂片（阳性率高）。

2.阴道B超检查：了解子宫大小、宫腔内有无赘生物、内膜厚度、肌层有无浸润、附件肿物大小及性质等。

3.分段诊刮：确诊或排除子宫内膜癌的重要方法，并可作为子宫内膜癌临床分期的依据。应将宫颈管刮出物及宫腔刮出物分别送活检。

4.宫腔镜检查：近年来，宫腔镜检已广泛应用于宫内膜病变的早期诊断。接触性宫腔镜和放大宫腔镜下，可直接对可疑部位进行活检，提高诊断准确性，避免常规诊刮的漏诊。因使用膨宫剂时有可能引起子宫内膜癌的扩散，在选用进行辅助诊断时应予注意，以经阴道B超检查子宫内

膜无明显增厚和病变；或经诊刮后活检阴性，仍有反复阴道出血的患者为宜。

5.MRI、CT、淋巴造影等检查：有条件者可选用MRI、CT和淋巴造影检查及血CA125检测。

五、诊断步骤

子宫内膜癌的诊断步骤，根据分段诊刮、病理检查结果等作出诊断。分段刮宫时，应注意子宫内膜腺癌浸润、腺癌掉入宫颈管和宫颈腺癌的区别。

根据病理检查结果，配合其他辅助检查进行术前临床分期。

1.B超表现：

（1）早期仅表现为子宫内膜回声增强。增厚或伴有少许积液暗区。与子宫内膜增生、息肉、月经前期内膜图像相似，很难诊断。

（2）中晚期病变子宫体积增大，呈实质不均质性，有增强和分布不均的光点、光团。

（3）有出血、坏死时可出现低回声或暗区。宫腔积液亦表现为透声暗区。

2.子宫输卵管造影：

（1）局限的边缘清楚的充盈缺损或边缘不规则、模糊的浸润。

（2）受侵子宫壁较僵硬，可有宫腔扩大。

（3）输卵管及宫颈受侵后，可僵硬或不规则狭窄。

3.子宫动脉造影：

（1）动脉期可见肿瘤区大量新生血管扭曲、紊乱，甚至可见动静脉瘘所致静脉早现。

（2）毛细血管期可见肿瘤染色，染色可不均匀，造影剂排出延缓。

（3）静脉期静脉受压移位或闭塞，侧支静脉扩张迂曲。

（4）在血管像上易与子宫肌瘤鉴别。

4.CT表现：

（l）Ⅰ、Ⅱ期子宫内膜癌不易与正常子宫肌组织鉴别。

（2）当肿瘤侵犯子宫壁超过1/3厚度时，强化后肿瘤相对于正常肌组织表现为不增强的低密度病变。

（3）Ⅲ、Ⅳ期病变，子宫体对称性增大或局限性轮廓变形、分叶，密度不均，内含低密度坏死区。

（4）宫体癌堵塞宫颈内口可产生子宫积液。

（5）肿瘤向宫外扩展，子宫周围脂肪组织内纤维结缔组织增多、增厚，甚至脂肪层消失，并可累及膀胱、直肠和盆壁。

5.MRI表现：

（l）肿瘤小于 3cm时，病变与正常子宫内膜的信号对比差异不大，诊断困难。

（2）肿瘤较大时在T1加权像上与子宫肌层相比呈等信号，T2加权像上为高信号，其间可混有结节状中等或低信号区。

（3）显示肿瘤在宫外及周围器官的浸润；表现与宫颈癌的浸润基本一致。

[鉴别诊断]

子宫内膜癌主要与子宫肌瘤鉴别；前者少见钙化，后者较多见；子宫肌瘤增强后密度较高，子宫癌密度略低。

图1.子宫内膜癌。B超示宫腔内不规则强中回声杂乱分布，呈粗糙不整的点状。BL：膀胱。

图2.子宫内膜癌。CT增强示宫腔内菜花样生长的肿瘤和积液，肿瘤密度低于子宫肌，肿瘤侧的子宫壁增厚。

图3.子宫内膜癌（ⅠB期）。CT增强示子宫壁强化，宫腔扩大不规则，内有不规则的软组织结节（白箭头）。手术病理证实为低分化腺癌，侵及浅肌层。

图4.子宫内膜腺癌。MRI增强示子宫肌强化呈中、高信号，规则（黑箭头）。子宫腔明显增大，内有低信号的积液及中等信号的小结节。