输卵管通液试验知情同意书

输卵管通液试验知情同意书

输卵管通液试验是通过导管向宫腔内注入液体，根据注入液体阻力大小、有无液体反流、注入液体量和病人的感觉，推侧输卵管是否通畅的一种方法。适用于初筛输卵管性不孕。

1.本方法不能判定输卵管阻塞的侧别和确切部位，更不能观察子宫及输卵管的形态。如想确切诊断应做造影或宫腹腔镜。

2.一般在月经干净后的3~7天进行。

3.通液所用药物一般情况下是安全有效的，由于个体差异极少数人可能会出现过敏的情况。

4.本方法对输卵管轻度阻塞有一定的治疗作用，但不是每个人一定都能疏通。术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产，早产，妊娠并发症，新生儿畸形或遗传疾患等。而且宫外孕的几率较高，一旦确定妊娠应尽早到医院检查排除宫外孕。

5.术后可能会有少量出血，术后禁止同房、坐浴2周。如有其他不适，请及时来医院检查。

您如对上述情况已经知晓，并能对此过程中出现的意外情况表示理解，请签字。

患者：谈话医生：

丈夫：

时间：年月日