住院病历质量评价标准

住院病历质量评价标准

该病历查出缺陷：_____项，共计扣_____分，该病历得分：_____分。其他需说明适事宜：

病历评审员签名：

日期：

说明：1、本评价标准适用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价，同样部分可运用于其他各类病历质量评价；

2、用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级；

3、用于病历的终末质量评价时：

（1）首先用单项否决法进行筛选（单项否决共计17条，评分表上“·”号注明，单列附后）。病历中存在的单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行质量评分；

（2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分；

（3）对每一书写项目扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值，如：病程记录部分标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分；

（4）对复杂疑难患者病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3--5分；

（5）总分100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级，≥70分为乙级，＜69分为丙级。

附：

1、病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历。

（1）首页医疗信息未填写；

（2）传染病漏报；

（3）缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划；

（4）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；

（5）缺手术记录；

（6）缺有主治及以上的上级医师签名确认的手术方案；

（7）新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认；

（8）缺有主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案；

（9）死亡病历缺死亡前的抢救记录；

（10）缺出院记录或死亡记录；

（11）缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字；

（12）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；

（13）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；

（14）缺整页病历记录造成病历不完整；

（15）有明显涂改；

（16）在病历中模仿他人或代替他人签名。

2、病历存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历：

（1）终末病历缺入院记录（实习医师代笔视为缺入院记录）；

（2）存在3项以上单项否决所列缺陷；