抗心律失常药物诊疗进展
心律失常药物治疗进展
抗心律失常药物评价
利多卡因在持续性室速中的应用
应用地位－来自国际心肺复苏指南 利多卡因用于单形性的或多形性的稳定室性心动过速的流程中 所有四种可能出现的情况。应首先选择静脉普鲁卡因胺 （Ⅱa）、索他洛尔（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）和β-阻滞剂。利 多卡因是第二位的选择
－单形性室性心动过速伴有：
• 1.正常心功能； • 2.受损心功能 －多形性室性心动过速伴有： • 3.正常QT间期； • 4.延长的QT间期
心律失常药物治疗进展
北京阜外医院心内科急症抢救中心 杨艳敏
心律失常治疗的趋势
• 对心律失常的危险分层成为治疗的基石 • 循证医学的结果更新了治疗的观念 • 急诊治疗更加注重效率 • 长期治疗更加强调预后 • “基质”治疗成为研究的热点 • 非药物治疗（ICD、射频、CRT等）突飞猛进 • 新的抗心律失常药物出现不多，且重点在房颤的治疗
也能终止维拉帕米敏感的室速 • 由于负性肌力作用较强，心功能不全时不宜选用
抗心律失常药物应用地位
• 尽管抗心律失常药物在改善预后方面作用有限 • 抗心律失常药物在心律失常急性期处理中仍有重要
作用
心律失常处理的原则
• 要考虑的问题： ——是哪一种心律失常？ ——是否伴有器质性心脏病？ ——是否存在心肌缺血或心功能不全？ ——是否存在诱发因素？ ——心脏起搏与传导功能状态？
抗心律失常药物评价
Ⅲ类抗心律失常药－胺碘酮
• 胺碘酮总的长期生存益处还有争议 • 多数研究显示与安慰剂相比没有明显的获益 • 荟萃（ATMA)分析显示，胺碘酮减少了陈旧心肌梗塞或
非缺血性的扩张性心肌病导致的左室功能不全患者的心源 性猝死， • SCD –HeFT 试验中胺碘酮和安慰剂相比较没有生存获益 • 不增加死亡率
治疗心律失常的药物的研究进展
治疗心律失常的药物的研究进展摘要：目的：探讨治疗心律失常药物的研究进展。
方法：以时间为线索，分析总结国内，国外，中医，西医在抗心律失常药物研制与应用方面的发展情况。
结果：世界心律失常发病率极高，研制疗效好，副作用低的抗心律失常药物迫在眉睫。
值得庆幸的是，多年来，抗心律失常药物，不论是西药还收中药的研发与炮制都在不断的发展与完善。
结论：在抗心律失常药物在国际中的不断发展与完善中，在国内由于我国的国情决定了任何政策都必须考虑到巨大的人口和经济发展情况；抗心律失常药物的研制十分艰难，资金消耗巨大，我国这方面的基础又很薄弱，所以估计我国近年拿出具有自主知识产权且为国际学术界和药品管理当局接受的新药前景不甚乐观。
关键词：心律失常；中药；西药；研究；发展正文：正常心律起源于窦房结，频率每分钟60~90次（成人），比较规则，冲动传导时间也恒定。
心律失常是指心律起源部位和心律频率，节律及冲动传导等任何一项或多项异常。
心律失常是临床心血管病中最常见的病症，不仅见于器质性心脏病，也见于许多其他疾病的患者以及少数正常健康人。
轻度心律失常，尤其是发生在无器质性心脏病的患者，不会造成严重的血流动力学障碍，多属良性经过，对它不必过度处理。
相反，不少心脏病，尤其是冠心病可因恶性心律失常导致猝死，或者造成严重血流动力学障碍，心力衰竭，休克的发生。
据统计，仅英国每年恶性心律失常的猝死者达40万人次。
因此，正确认识心律失常，迅速作出诊断和及时的治疗，直接关系到病人的生命安危。
对于心律失常产生的原因，研究学者发现越来越多的临床心律失常综合征与心脏离子通道基因遗传明确相关。
【5】心律失常在中医学中，属于“心悸病”的范畴。
心悸病，最早见于《黄帝内经》对本病基本特征的记述，有“心下股”，“心中潺潺大动”以及脉“参五不调”的形象描述。
同时还认识到“病本于心”，其发病不仅与心，肝，胆，胃，肾等脏腑的气血阴阳逆乱有直接关系，还和天时不正，感受六淫病邪及五志过激有直接关系。
快速心律失常的药物治疗进展-杨新春
几个重要的心律失常多中心试验简介
其他有意义的试验
抗早搏药物? 抗室颤药物? 类药物确切抗颤作用:心梗后首选 心梗后室性心律失常:小剂量胺碘酮,索它洛尔 心梗急性期常规利多卡因? 严格掌握适应症, 不滥用抗心律失常药物
试验结论对临床的启示作用
几个重要的心律失常多中心试验简介
1
2
3
01
02
室性心律失常的危险程度分层
早期的Lown 资料来源于冠心监护室病人 忽略了病人心脏和全身情况 片面强调了室早的频发和复杂程度
室性心律失常的治疗
室性心律失常的危险分层:
根据其预后和有无导致明显相关症状与血液动力学障碍 良性室性心律失常 有预后意义的室性心律失常 恶性或致命性室性心律失常
1
2
室性心律失常的治疗
室性心律失常的治疗对策(一)
PSVT中止和预防；先天长QT伴尖端扭转VT
MI后室早和室速（改善预后）
快速房颤心室率控制
抗心律失常药物的临床应用
类 胺碘酮,索它洛尔
01
Af药物转律及电转律药物准备，预防复发；
02
室上性和室性心律失常（器质性心脏病）
03
预激伴房颤
04
类 维拉帕米: PSVT，特发性室速
05
房颤心室率控制,预激伴房颤禁用
室性心律失常的治疗对策(五)
恶性室性心律失常 首选ICD I类药物: 不改善病人预后, 显著增加器质性心脏病死亡风险 II类药物: 减低心梗后和慢性心衰猝死和总死亡率, 为一级预防预药物 III类药物: 胺碘酮可减少心梗后和慢性心衰猝死风险, 但对总死亡率降低不显著 索他洛尔 IV类药物: 可终止QT间期正常, 短配对间期室早诱发的多形性室速, 以及左室特发性室速或右室流出道室速
Ⅲ型心律失常药物治疗进展
目前 ， 医治 疗 Ｃ Ａ方 面 ， 嗽 变 异 性 哮 喘 的 误 认 率 及 漏 西 Ｖ 咳 诊率 很 高 ， 起 原 因 主 要 为 Ｃ Ａ症 状 不 典 型 ， 层 医 师 认 识 不 究 Ｖ 基 够 ， 于慢 性 咳 嗽 的 患 者 ， 该 按 医疗 程 序 常 规 进 行 肺 功 能 检 对 应 查 、 气 管 激 发 试 验 及 支 气 管 舒 张 试 验 ， 要 时 进 行 诱 导 痰 检 支 必 查 及 呼 出气 一 氧 化 氮 检 测 。尽 早 明 确 Ｃ Ａ 的 诊 断 并 进 行 规 范 Ｖ 治疗 ， 防 止 Ｃ Ａ 演 变 成 重 症 哮 喘 的 关 键 步 骤 。 中 医 治 疗 是 Ｖ Ｃ Ａ， 性 化 治 疗 多 ， 位 医师 根 据 自己 的 临 床 经 验 进 行 辩 证 分 Ｖ 人 每 型 ， 乏 统 一 的诊 疗 体 系 ， 致 诊 疗 效 果 不 确 切 ， 乏 强 有 力 的 缺 导 缺 循 证 医 学 支 持 。 中 西 医结 合 治 疗 Ｃ Ａ， 乏 基 础 理 论 支 持 ， Ｖ 缺 应 对 中西 医 结 合 治 疗 Ｃ Ａ的 机 制 进 行 深 入 的探 讨 。 Ｖ 参 考 文 献 ［ ］ 克 方 ． 性 咳嗽 ［ ． 民 卫 生 出版 社 ，０ ８ １１ １５ １赖 慢 Ｍ］ 人 ２０ ，６ — ６ ． ［ ］ 海 珍 ． 气 管 激 发 试 验 在 慢 性 咳 嗽 及 咳 嗽 变 异 型 哮 喘 诊 ２祁 支
临床治 愈 ２ ５例 ， 效 １ 显 ４例 ， 效 ６例 ， 效 ２例 ， 有 效 率 有 无 总 ９ ．％ 。支 艳 ［ ］ 认 为 气 阴 两 虚 、 虚 内 热 是 本 病 的 基 本 病 ５７ “等 阴 机 ， 张 以 滋 阴 清 热 为 法 治 疗 咳 嗽 变 异 性 哮 喘 。将 ６ 主 ８例 Ｃ Ａ Ｖ 患 者 随机 分 为 治 疗 组 与 对 照 组 各 ３ ４例 ， 疗 组 予 滋 阴 清 热 饮 治 （ 芩 １ｇ连 翘 １ｇ 知母 １ｇ 北 沙 参 １ｇ 麦 冬 １ｇ 芦 根 １ｇ 。 黄 ５、 ５、 ５、 ５、 ５、 ５ ）
抗心律失常药物临床应用的新进展
9:0票提议FDA同意达比加群用于AF卒中预防
抗心律失常药物临床应用的新进展
第42页
ROCKET-AF研究设计
房颤（CHADS2高于2分）
利伐沙班
随机/双盲 华法林
当前在心律失常治疗中，应重点使用Ⅲ 类乙胺碘呋酮药品。因这可降低心律失 常病死率及总病死率（后者是由心律失 常病死率降低而下降）。其次为应用β阻 滞剂
抗心律失常药物临床应用的新进展
第24页
抗心律失常药品应用评价小结
应用ICD治疗心律失常，在降低病死率方面 优于常规抗心律失常药品，但与胺碘酮、 β 阻滞剂基础相同
对冠心病患者应用搭桥手术，是改进心律 失常最好方法，优于抗心律失常药品
抗心律失常药物临床应用的新进展
第25页
抗心律失常新型药品
抗心律失常新药品 非抗心律失常药品抗心律失常作用 抗心律失常治疗中非抗心律失常药品
抗心律失常药物临床应用的新进展
第26页
抗心律失常—决奈达隆Dronedarone
结构与胺碘酮类似苯并呋喃衍生物 去掉了碘原子，降低其碘源性器官毒性 在苯并呋喃一侧增加了甲磺酰基，降低了亲脂
结论： 当前不能完全取代胺碘酮 可用于
– 胺碘酮有禁忌症者 – 对胺碘酮不能耐受者
不宜用于
– 严重心衰患者
抗心律失常药物临床应用的新进展
第32页
抗心律失常—伊布利特（ibutilide）
新型III类抗心律失常药品
– 1996年美国FDA正式同意使用 – 年中国SFDA正式同意使用
怎样使用？
– 口服无效：生物利用度低
抗心律失常药物的研究进展
血流动力学稳定的宽QRS心动过速
• 在急诊情况下的诊断步骤 ——病史：能否提供既往发作情况，是否与此 次相同。以往的诊断考虑 ——12导联心电图和/或食管心电图：主要是 寻找室房分离的证据
——不要求作出十分精确的诊断。如果有困难， 则以“宽QRS心动过速”诊断即可
血流动力学稳定的宽QRS心动过速
胺碘酮在快速室性心律失常的应用
——“电风暴” （新）
Koonlawee Nademanee, Treating Electrical Storm Sympathetic Blockade Versus Advanced Cardiac Life Support–Guided Therapy Circulation. 2000;102:742-747
III 类
• 对于不明原因的宽QRS 波心动过速，特别是有心功 能不全病史的患者，应避免使用钙通道阻断剂如维 拉帕米和地尔硫卓（证据级别：C）
病例1
• 女性，43岁，风湿性心脏病，二尖瓣机械瓣 置换术后一月，心功能Ⅱ级。10天前曾因发 热应用克林霉素输注7天，反复晕厥3天，为 进一步诊治来诊。心电监测如下。血钾 3.9mmol/L, LVEF47%
尖端扭转性室速与多形性室速
根据QT间期鉴别室速性质： • 形态上和Tdp相似但不伴QT间期延长的 VT,归类于PMVT • 基础心率中, QT和(或)U间期延长或 LQTS发生的PMVT则称为Tdp • Tdp是一种特殊的PMVT
尖端扭转性室速
ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac Death
抗心律失常药物治疗新进展
抗心律失常药物治疗新进展心律失常的治疗包括病因治疗、药物治疗和非药物治疗，其中抗心律失常药物的临床合理应用是临床治疗中的一个难点。
当前抗心律失常药物进展迅速，为方便广大临床一线医务工作者对其有更深入的了解，本文就现阶段的抗心律失常药物治疗进展汇总如下。
标签：心律失常；抗心律失常药物；致心律失常作用心律失常（cardiac arrhythmia）是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。
自从1918年Frey将奎尼丁在临床上应用以来，抗心律失常药物的使用已近百年。
即使在射频消融等新型方式广泛治疗心律失常的今天，对于多数患者而言，抗心律失常药物仍是其主要治疗方法或必需组成部分。
心律失常的治疗包括病因治疗、药物治疗和非药物治疗，其中抗心律失常药物的临床合理应用是临床治疗中的一个难点。
当前抗心律失常药物进展迅速，国内外学者均对其展开多方面的研究，特别是药物的安全性及新药的研究。
为方便广大临床一线医务工作者对其有更深入的了解，本文就现阶段的抗心律失常药物治疗进展汇总如下。
1 常用药物的分类现在临床上广泛使用的仍是Williams分类方法，它根据电生理和药理机制分为钠通道阻滞剂（Ⅰ类）、β受体阻滞剂（Ⅱ类）、钾通道阻滞剂（Ⅲ类）和钙通道阻滞剂（Ⅳ类）等四类[1]。
但是该方法存在一些缺陷，如：对心律失常也有治疗作用的腺苷、地高辛、阿托品等未能包括在内；某类药物可兼有多种药理作用，如Ⅲ类中的胺碘酮同时也有Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类作用。
因此，1991年根据药物作用靶点制定了一种新的分类方法-西西里策略。
该分类方法详细描述了每个药物的通道受体类型和离子泵基础，有助于医师对抗心律失常药物机制的理解[2]。
但由于心律失常电生理机制的复杂性，使西西里策略在实际应用中存在很大难度，故而临床上仍习惯使用改良后的Vanghan Williams分类方法，其具体机制和代表药物如表1所示[3]。
2 心律失常的药物治疗由于不利的风险-效益比，IA类药物在临床的使用逐渐下降。
抗心律失常药物治疗进展上海瑞金医院-戚文航
• 基础用药或联合用药（高血压、冠心、心衰）
CAST GESICA CHF-STAT V-HEFT CIBIS-Ⅱ MERIT-HF
PVCs, NSVT
βB
↓
Amiodarone ↓↓
Class Ic ↓↓↓
平滑肌细胞
Ca2+
K
Ⅳ类 钙通道阻滞剂
维拉帕米 地尔硫卓
离子通道
Na+
快
中
慢
Ca
Kr
Ks
○
●
◎
• 慢反应细胞（SAN, AVN） 传导↓，自律性↓，ERP↑ 窦速、室上速、房颤控制心室率
• 抑制触发活动（早期后除极）性心律失常 特发性室速，尖端扭转室速预防（LQTS），极短联律间距多形室速， 交感风暴
• 临床预后指标 (Outcome Endpoint)
病死率、病残率（事件、并发症等） 长期、大规模人群的观察随访
心律失常抑制治疗
― 通过长期药物治疗，降压、降糖、降脂 （胆固醇）、降低白蛋白尿可显著改善 相关疾病预后 要求：长期用药 达标
显示了疾病中间指标的改善与预后获益 的一致性
— 抗心律失常药物的长期治疗与预后改善？
心电学杂志 1988,7(2):87
Ⅳ类 钙通道阻滞剂
维拉帕米 地尔硫卓
离子通道
Na+
快
中
慢
Ca
Kr
Ks
○
●
◎
• 慢反应细胞，传导↓，自律性↓，ERP↑ （SAN, AVN） • 抑制触发活动（早期后除极）性心律失常
有关心梗、心衰、心肌缺血、心肌病患者人群的流行病学 研究提示：
伊伐布雷定治疗心律失常的国内外研究进展
伊伐布雷定治疗心律失常的国内外研究进展作为一名深受心律失常困扰的患者，我对伊伐布雷定这种治疗心律失常的药物充满期待。
近年来，国内外关于伊伐布雷定治疗心律失常的研究取得了显著的进展，让我对自己的病情有了更多的希望。
伊伐布雷定是一种单纯延长心脏动作电位时限的药物，通过选择性抑制心脏起搏电流（If电流），减慢窦房结自律性，从而减慢心率。
与其他抗心律失常药物相比，伊伐布雷定在治疗心律失常方面具有独特的作用机制，可以有效降低心率，改善心律失常患者的症状。
在国内外研究中，伊伐布雷定主要用于治疗缓慢性心律失常，如缓慢性窦房结综合征和房室传导阻滞。
近年来，越来越多的研究证实了伊伐布雷定在治疗这些疾病方面的疗效和安全性。
一项涉及21个国家的多中心研究发现，伊伐布雷定可以显著改善缓慢性窦房结综合征患者的心率，减轻症状，提高生活质量。
研究结果显示，在接受伊伐布雷定治疗的患者中，心率明显增加，生活质量评分也有显著改善。
在我国，一项针对伊伐布雷定治疗缓慢性心律失常的临床试验也取得了满意的结果。
该试验纳入了120例缓慢性心律失常患者，分别给予伊伐布雷定和对照药物治疗。
结果显示，伊伐布雷定治疗组患者的心率明显高于对照组，症状评分也有显著改善。
除了在缓慢性心律失常治疗方面的应用，伊伐布雷定在快速性心律失常治疗方面的研究也取得了进展。
一项国际多中心临床试验表明，伊伐布雷定可以有效治疗阵发性室上性心动过速，减少发作频率，降低患者的心脏负担。
在我国，一项针对伊伐布雷定治疗快速性心律失常的临床试验也证实了其疗效。
该试验纳入了80例阵发性室上性心动过速患者，分别给予伊伐布雷定和对照药物治疗。
结果显示，伊伐布雷定治疗组患者的发作次数明显少于对照组，心脏负担也有显著降低。
然而，伊伐布雷定的治疗效果也受到一些因素的影响，如病情严重程度、患者年龄、药物治疗史等。
因此，在实际应用中，需要根据患者的具体情况进行个体化治疗。
在我被心律失常困扰的日子里，我对伊伐布雷定这种治疗心律失常的药物抱有极大的希望。
抗心律失常药物进展
生堡：坠往叁堂堂盘盔！嫂！生鱼旦笙！！鲞筮≥朗鱼ｉ！』垦！蔓迪叁吐丝！：２螋！；坠！：！！№：≥抗心律失常药物进展Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆａｎｆｉ－ａｒｒｈｙｔｈｍｉｃｄｒｕｇｓ李一石心律失常的治疗原则是无论应用抗心律失常药物和／或选择何种心电学治疗，医师必须认识到为患者治疗心律失常的过程，就是一个理性的、风险和效益的评估过程，而该评估则贯穿于治疗的全过程。
多数心律失常不能用抗心律失常药物治愈伴有器质性疾病的心律失常，往往是一组多种严重心脏疾病的终末心电紊乱表现，为了挽救生命，需要医师同时积极选择多种治疗方法、联合应用。
当然在急性发作快速心律失常、临床症状明显的心律失常或不适宜电治疗／电复律不成功的患者，伴难纠正的低血压、休克、心功能不良急性加重等危急情况时，需要尽快使患者恢复稳定的血流动力学状态，同时去除诱园、针对原发病进行相应的抗心律失常药物治疗处理。
临床症状明显和／或影响预后的非器质性心脏病伴心律失常，为解除患者的病痛，也是抗心律失常药物干预的明确指征，但是长期应用抗心律失常药物不可预测其疗效和安全性反应，常常仅仅是对症治疗。
由此可见器质性疾病伴心律失常肯定不能用抗心律失常药物治愈，除非疾病可以根治。
随着心脏起搏与心电生理技术的迅速发展，许多心律失常患者从心脏的电治疗方法中受益，这些新治疗是抗心律失常药物无法取代的。
如射频消融治疗快速心律失常，使患者一次性治愈；目前５０％以上的心房颤动（房颤）患者也能分享到这一医疗技术带来的福音。
而心脏起搏则使缓慢心律失常患者重新获得心脏起搏的能力，得以保证生命的有效延续。
这些肯定比传统的抗心律失常药物更先进、更快捷、更有效的治疗方法，解除了患者的病痛，挽救了生命，甚至终生受益。
因此，对于血流动力学不稳定的、有生命危险的快速心律失常，仍应首选电复律。
有植入型心律转复除颤器（ｉｃｏ）适应证者建议植入ＩＣＤ，心力衰竭患者植入心脏再同步治疗起搏器（ＣＲＴ）。
有些患者因为自身经济条件的限制，疾病需要但是无条作者单位：１０００３７中围医学科学院心ｍ管病研究所北京协和医学院阜外心血管病医院心律失常药理中心卫生部心血管药物ｌ临床研究重点实验窀・１６５・・述评・件植入ＩＣＤ、ＣＲＴ者，仅仅选择药物对症治疗，显然是悲剧。
心律失常的药物治疗与进展
二.常用抗心律失常药物
1. 90年代胺碘酮、美西律、丙比胺、氟卡 尼、 普鲁帕酮、利多卡因占美国抗心律失常市售的 70%，其余为维拉帕米、索他洛尔、伊布利特、
溴苄胺等。
2.我国现应用有：胺碘酮、利多卡因、普鲁帕
酮、美西律、莫雷西嗪、维拉帕米、索他洛尔、
氟卡尼、硫氮卓酮、阿替洛尔等占了抗心律失
常药物的90%以上。
心律失常的药物治疗
早搏抗心律失常药物选择
1.心脏无结构异常 (1)房性—无需用药 (2)室性—QT正常者随访，无需用药 QT延长者纠正病因，补钾、补镁 先天者-阻滞剂 2.心脏有结构异常 (1)房性—可能房颤先兆，-阻滞剂、Sotalol、胺碘酮等 (2)室性—心功能正常者，无猝死高危者，随访不治疗 心功能异常者，猝死可能者，胺碘酮
静脉注射胺碘酮
适用：(1)危及生命的快速室律失常(如VT/VF)
(2)宽QRS波心速，性质不明时(包括 WPW+AF) (3)已用过I类药物，无效时 用法；(1)15mg /min 10min，1mg/min 6h,0.5mg/min 18h。必要时加量直到1.2－2.2g/24h(总量) (2)剂量小时无效
不良反应：(1)短时间内给大量胺碘酮，本身促心律 失常不是一个问题 (2)低血压反应—多巴胺纠正 (3)心衰加重—多巴胺等正性肌力药 (4)心率减慢—必要时起搏 (5)静脉炎—采取中心静脉给药 机制： (1)不清楚 (2)可能与抗交感有关 (3)部分与多通道阻滞有关
抗心律失常药物作用机制
Ⅳ类 钙阻滞剂 (1)心脏钙流分ICa-L、ICa-T (2)ICa-L介导的心肌细胞E-C偶联 (3)窦房结、房室结细胞ICa-L介导的传导 (4)EAD、DAD也可由ICa-L携带 (5)维拉帕米、硫氮卓酮延长SAN、AVN时间 依赖有效不应期 (6)双氢吡啶类对心肌ICa-L基本无影响
心律失常的药物治疗进展PPT课件
② 诱发持续性室速： 按持续性室速处理
③ 诱发血流动力学障碍持续性室速或 室颤 按持续性室速处理 心脏复律除颤器（ICD）
器质性持续性室速
➢ 预后不良，易猝死 ➢ 病因治疗，控制诱因（低钾镁 利尿剂
洋地黄 交感兴奋） ➢ 终止室速
电复律 药物：利多卡因、胺碘酮
索他洛尔 禁用心律平（心衰）
心肌炎、MI（下壁）、心脏术后 洋地黄过量 正常人 治疗：积极治疗原发病，去诱因
安装起搏器后复律
心房扑动
病因治疗 多数自动转房颤 复律：食道调搏、射频消融、电复律
药物: 洋地黄 心律平 氨碘酮 奎尼丁 控制室率：首选维拉帕米 地尔硫卓
β-受体阻滞剂 心衰 —— 首选洋地黄
房颤分类
❖ 阵发性房颤： < 7d 预防复发 控制室率，抗凝（sos）
室性心律失常的治疗目的
识别高危人群 减少心性猝死
高危人群识别
➢ 功能性室早 ➢ 器质性室早 ➢ 危险室早（MI、心绞痛
心衰、大心脏）
功能性室早的治疗
去诱因 紧张、焦虑：镇静剂、β-受体阻滞剂 症状明显： β-受体阻滞剂
慢心律、心律平（短期）
器质性室早治疗
治疗原发病 控制诱发因素 无心功能不全
可导致休克 骤停 呼吸停止 （4）胺碘酮（ 150mg iv ）：需监护 适合心衰 心梗
室上性心动过速（3）
预防发作
发作不频繁：不长期用药 发作频繁
根治—射频消融 复律— 普罗帕酮或莫雷西嗪 维拉帕米
、地尔硫卓
维持—普罗帕酮或 莫雷西嗪+β-受体
阻滞剂
加速性交界区自主心律
异位节律点：房室交界区，频率70-130次/min 见于：严重窦缓 传导阻滞
心律失常药物治疗与进展
心律失常药物治疗与进展治疗观念的变化纠正心律失常应与病因治疗并重。
心律失常的病因有多种，但只要能延缓或逆转重构。
就能减少或防止心律失常复发。
因此一些非经典的AAD[如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、醛固酮拮抗剂，甚至他汀类药物]被用于心房颤动(AF)和猝死的防治。
受体阻滞剂用于拮抗交感活性过高诱发的各种心律失常。
CAST试验使我们认识到，药物治疗终点评定不能再以心律失常消失为准，不能以替代指标评价AAD抗心律失常远期效果。
经典AAD都以离子通道为靶点，既可纠正心律失常．又有致心律失常的作用，因此在洽疗上要权衡得失。
药物治疗作用：(1)控制心律失常急性发作；(2)辅助复律治疗，减少电复律后心律失常复发：(3)不接受心脏转复除颤器(ICD)、消融治疗患者的替代治疗，或已置入ICD或已接受消融治疗者的补充治疗；(4)不危及生命、但有症状的心律失常(如早搏、非阵发性心动过速等)，采用AAD缓解症状。
AAD虽然种类很多，但常用的不多，一些新型的Ⅲ类AAD在国内尚未应用。
因此关键在于用好现有药物。
心律失常药物治疗早搏治疗对于急性心肌梗死频发室性早搏患者(5次／min)，曾建议预防性应用利多卡因，但效果不佳，20世纪90年代已放弃。
陈旧性心肌梗死单纯室性早搏也不再推荐应用I类AAD。
对心脏结构正常的早搏，现在一般也不主张应用AAD。
阵发性室上性心动过速多为房室结折返(A VNRT)和房室折返(A VRT)，药物治疗主要用于终止发作。
AVNKT应用腺苷6～12 mg静注，也可静注维拉帕米5 mg／5 min：AVRT房室结正向传导，可用腺苷终止。
如已知是A VRT，则改用普罗帕酮。
腺苷可诱发AF。
维拉帕米诱导房室结逆传，形成宽QRS波心动过速。
阵发性房性心动过速较少见，可首选腺苷终止发作，腺苷有禁忌或无效时静注普罗帕酮，后者禁忌时应用胺碘酮。
慢性心房扑动不多见，典型心房扑动低能量电击即可转复。
抗心律失常药物的应用进展
抗心律失常药物的应用进展【摘要】药物用于心律失常的治疗有近百年的历史，但迄今仍未找到一种既能有效控制心律失常又不增加患者死亡率的理想药物。
因此，当前药物治疗的关键是要合理地使用抗心律失常药物，尽可能发挥药物的治疗效能，降低不良反应。
本文通过综合整理有关文献资料，对抗心律失常药物的发展进行了回顾、评价。
简述了新型Ⅲ类抗心律失常药物地临床应用，为广大医务工作者合理使用抗心律失常药提供参考。
【关键词】抗心律失常药合理应用1 抗心律失常药物的发展回顾1914年应用奎宁治疗疟疾，发现它纠正了患者合并的心房颤动，于是在1918年确定奎尼丁可用于心房颤动的转复;其后的几十年里，许多抗心律失常药物不断问市。
20世纪50年代普鲁卡因酰胺用于抗室性心律失常，60年代利多卡因在心肌梗死室性心律失常中得到广泛的应用;80年代，普鲁帕酮、氟卡尼、恩卡尼等药物相继合成，使Ⅰ类药物发展达到了顶峰，但90年代初，心律失常抑制试验（CAST）结果公布，人们发现在心肌梗死后伴室性期前收缩的患者中，应用Ⅰ类药物虽可使室性期前收缩减少，但总死亡率上升。
由此注意到抗心律失常药物存在致心律失常的问题，90年代末Ⅲ类抗心律失常药物胺碘酮、索他洛尔由于对多种离子通道有阻断作用，抗心律失常作用强、适用范围广、不良反应相对较小，成为抗心律失常药的选择热点。
使抗心律失常药明显地从Ⅰ类转向Ⅲ类。
目前仍有许多研究投入到发展新一代更安全有效的Ⅲ类抗心律失常药。
2 Ⅲ类抗心律失常药物的临床应用2.1 胺碘酮具有直接细胞膜效应和抗交感神经作用。
可延长心肌动作电位时程（AP D）和有效不应期（ERP），减慢传导，有利于消除折返激动，也可延长旁路传导系统的E RP。
此外尚具有扩张周围血管及冠状动脉作用及非竞争性阻断α受体及β受体作用。
静脉注射时可引起低血压和心肌抑制。
口服给药时，对血流动力学影响很小，可以安全地用于心功能不全的患者，静注10min左右起作用，可维持1～2h。
抗心律失常药物分类及应用的最新理念和策略【101页】
• 其易损环节在4相除极,阻滞If、ICa-L、激活IK， Ach等可纠正之。
• β阻滞剂/ Na通道阻滞剂.
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心律失常离子流基础和易损环节
• 2.异常自律性 为在部分除极基础上的自律性(膜 电位降低情况下的自律性)。其4相除极仍由If提供。
• 异常自律性所致心律失常有异位房性心动过速、 加速性室自主节律或急性心肌梗塞后的VT。
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治疗观念的变化
• 药物治疗终点评定 不能再以心律失常消失 为准,过去以为心肌梗死(简称心梗)者室早是 室速的先兆,预计控制室早就能减少猝死,但 CAST试验证明,应用英卡尼、氟卡尼,甚至 莫雷西嗪,室早是减少了,但死亡率上升,因此 对AAD治疗不能以替代指标评价抗心律失 常远期效果。
可阻断传导和降低应激性。 • AVNRT • wPw环行性心动过 • 异搏定敏感性VT
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心律失常离子流基础和易损环节
• 5其他机制
• 5.1往返运动:由传导纤维纵向分离而引起， 折返运动在一非分支纤维内往返运动，易 损环节视激动Na+依赖或Ca2+依赖而定。 束支折返型,某些持续性单形性VT
抗心律失常药物分 类及应用的最新理
念和策略
• 安徽理工大学附属医院心脏中心
•
李枫
1 心律失常药物治疗发展
•
心律失常是临床上经常遭遇到的心脏
异常,其中致死性心律失常,由于伴有血流动
力学改变,发生晕厥、猝死,危及生命。
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心律失常药物治疗发展
• 奎尼丁应用已近百年 • 50年代 普鲁卡因胺 • 60年代 利多卡因 • 80年代 普鲁帕酮 氟卡尼 • 90年代 CAST结果公布
新型抗心律失常药物研究进展
TEDISAMIL(钾通道阻滞剂)
1.为早期快速复极Ito与Ikr离子流阻滞剂。 2.有抗缺血与致心动过缓作用。 3.人类研究静注0.3mg/kg使心率减慢12%，
伴QT↑，这一作用在心房增频起搏时减弱， 显示对左室心肌复极与不应期作用呈逆向 应用依赖性延长。
4.具抗颤作用（缺血心脏） 5.对心脏收缩力无抑制作用。 6.可降低心率，但对EF,SV与dp/dt均无影响. 7.最近正在评估对房颤，房扑的防治作用.
用于急性心梗后病人的研究—ALIVECMI后 21年内，LVEF15%-35%评估高危人群 （HRV≤20）75mg/d·100mg/d·placebo， 共3381例。
总死亡率呈中性效应（P=0.739）对HRV<20 者，一年死亡率显著增高（15%：9.5%， P=0.0005）
Azimilide房颤转为窦律者多, Ⅱ期临床初步 研究显示，活性药物组ICD放电次数明显减 少。
前言
根据大型临床试验的结果，过去20年来对抗 心律失常药物长期应用的利弊进行了长时间 的反思。
以导管为基础的非药物治疗使室上性心律失 常与恶性室性心律失常的治疗产生了革命性 变革
I 类抗心律失常药物的应用导致冠心病合并无 症状性室性心律失常死亡率的增加。促使医 学家转而研究III类抗心律失常药物。目前至 少已有九种钾通道阻滞剂问世，药厂主要研 究要（阻复Iku滞极）电I。kr或流I。ks的心药房物的，复因极为电它流们主是要心为室Ito、的I主k
AZIMILIDE
新型Ⅲ类药物（同时阻断Ikr与Iks部分）； 呈剂量依赖性延长心脏不应期（APD，QTC间期，
ERP均有延长）；PR间期与QRS时限无改变。 缺氧，缺血时仍维持疗效。 对APD无频率依赖性效果，提示心动过速时仍可
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抗心律失常药物诊疗进展近年来由于射频消融术和植入型自动复律除颤器(ICD)广泛用于临床，抗心律失常药物在心律失常治疗中的重要性有所下降，应用范围也在逐渐缩小。
但不可否认的是，抗心律失常药物治疗仍然是目前最基本的治疗方式[1]。
近年来，其临床应用与研究取得了显著的进展。
现对抗心律失常药物的临床诊疗进展综述如下。
标签：抗心律失常药物;心律失常;临床治疗1抗心律失常药物的分类1.1I类药阻断快速钠通道，降低动作电位0相上升速率，不同程度抑制心肌细胞膜K+、Ga2+通透性，延长复极过程，降低自律性，减慢传导性，根据钠通道阻滞药的作用长度，此类药又可分为三个亚类:Ia类钠通道阻滞中等速度，延长动作电位时程，如奎尼丁、普鲁卡因胺；Ib类钠通道阻滞快速，缩短动作电位时程，如美西律、利多卡因、苯妥英钠；Ic钠通道阻滞速度缓慢，减慢传导与轻微延长动作电位时程，如氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮及莫雷西嗪等[2]。
1.2II类药阻断β肾上腺素能受体，如普萘洛尔、美托洛尔、索他洛尔等，抑制儿茶酚胺的作用，可减慢传导阻滞起搏点的肾上腺素能作用，主要用于治疗高血压、心绞痛、心律失常，治疗慢性充血性心力衰竭等[3]。
1.3 III类药阻断钾通道与延长复极，如胺碘酮、索他洛尔。
根据近年的研究，Ⅲ类抗心律失常药物还有两种分类方法：根据阻滞钾电流类型不同和药物研发和临床使用的先后顺序进行分类。
1.3.1根据阻止不同类型的钾电流分为：①简单型IKR阻滞剂，具有代表性的药物为almokalant、索他洛尔等；②简单型IKS通道阻断剂，代表性化合物有苯乙烯-丙烯酸二氮的化合物（L-768673）、Chmmano1293B、HMR-1556等；③复合ⅲ类抗心律失常药物，这些药物对等离子通道的阻断作用不同，可分为4类：a无钙阻断作用类，如tedisamil；b钙通道阻滞作用类，如azimilide、胺碘酮、CPU-86017、BRL-32872等；cβ受体阻滞剂类，如索他洛尔、胺碘酮CPU-86017等；dα受体阻滞剂类，如CPU-86017、胺碘酮等。
1.3.2根据药物临床使用和研发的先后顺序分类: ①一代Ⅲ类抗心律失常药物：以胺碘酮和索他洛尔为代表；②二代Ⅲ类抗心律失常药物：以ibutilide以及dofetilide为代表；③第3代Ⅲ类抗心律失常药物：以azimilide、tedisamil为代表。
这类药物可同时阻滞IKr和IKs，并且同时对其他通道如ICa、INa也可产生作用，在发挥抗心律失常作用时，其致心律失常作用却低于其他抗心律失常药物[4]。
1.4 IV类药阻断慢钙通道，如维拉帕米、地尔硫卓，这类药可抑制窦房结和房室结的自律性，减慢传导，主要用于室上性快速心律失常，可有效地控制早期房颤的心率，慢性房颤可用钙拮抗剂配合地高辛控制心律，另外钙拮抗剂对心肌缺血有防治作用可试用于再灌注损伤造成的严重心律失常[5]。
2抗心律失常药物的临床治疗进展正确合理使用抗心律失常药物的原则包括：①注意基础心脏病的治疗以及病因和诱因的纠正；②并非所有的心律失常均需应用抗心律失常药物，注意掌握抗心律失常药物的适应证；③注意抗心律失常药物治疗过程中引起的不良反应[6]。
现就目前临床主要心律失常药物的治疗情况总结如下：2.1药物治疗室性心律失常的效果2.1.1非持续性室性心动过速或室性早搏心肌梗死后室早或短阵室性心动过速频发，可进行β-受体阻滞剂治疗；若心功能不全，EF≤35％，则应该使用胺碘酮治疗，对于不能耐受胺碘酮的疾病，如甲状腺疾病，可换用索他洛尔。
室性早搏无器质性心脏疾病，如果临床症状明显，则选择莫雷西嗪，普罗帕酮，美西律等治疗，若室上性早搏频发且顽固，可以考虑使用索他洛尔或胺碘酮。
2.1.2恶性室性心律失常首选植入式心律转复除颤器（ICD），若无条件植入ICD的患者，可以采用索他洛尔或胺碘酮治疗。
胺碘酮的治疗采取快速负荷量法，口服0.12mg, 1次/2h, 共用5~ 6次, 总量1~ 112mg/d, 如连用3d后未见下来过应停止使用, 通常在第1d足量使用后会有显著疗效, 第2d改用0.12mg, 2次/d,7d 以后换为0.12mg/ d。
此类药物在疾病的发展严重，但患者神志清醒，临床上几个小时口服药物的预计之内使用。
若血压的测量值不清晰, 神志发生障碍的患者应该先行电击心律转复后，再行胺碘酮0.12mg, 3次/d, 3~ 4d后改为0.12mg, 2次/ d治疗。
也能够给与索他洛尔治疗，逐渐增加剂量且不超过320mg/d，即使是小剂量的此药物也可以诱导心律失常，因此不应该被用于具有显著血流动力学变化，需要足够快速用药的患者。
2.1.3 无器质性心脏病的室速如心脏右束支发生阻滞的类型, 电轴发生下偏(由左室流出道) , 右束支发生阻滞的类型，电轴发生右偏( 由右心室流出道, II、III导R型, I导呈现出小r或者是双向波) 的连续性室上心动过速。
射频消融对其治疗具有良好的临床效果, 并且患者预后良好。
临床上常尊重患者的选择,给予抗心律失常的药物治疗, 当临床效果不佳或者是反复发作时才行射频消融治疗。
2.1.4 持续性左室型室速(维拉帕米敏感型或者是束支型) 当VT较QRS波（<150ms）窄，呈现出右束支阻滞型，多见于电轴发生左偏，罕见与电轴发生右偏，恢复窦性心律后下壁导联有复极异常的ST-T波改变，静脉注射维拉帕米有效。
2.1.5复发性室性心动过速单相起源可能在右室流出道，但往往在休息时发作，区别于右心室流出道室性心动过速在运动时发作，属于非持续性室性心动过速，发作前常伴交感神经张力增高的迹象。
发病率和右心室流出道室性心动过速相同，均由环磷腺苷诱导发作，属于无器质性心脏疾病，用药原则同1.3。
2.2 室上性心律失常的药物治疗2.2.1 房颤房颤治疗的三大原则为控制心室速率、恢复窦性心律同时减少复发、预防栓塞并发症，不同类型的房颤，也有不同的处理方式。
2.2.2 阵发性房颤发作期可使用能够减缓心室率的药物治疗，如西地兰静注, 但起效慢, 适用于有器质性心脏病及有心力衰竭征象的患者；静脉滴注地尔硫卓见效快, 对心功能产生的影响小, 静脉滴注适用于阵发性房颤, 包括特发性房颤或者是孤立性房颤, 对于心脏已经发生扩大的患者不适用, 其抑制心肌收缩力, 突然降压等可造成病情加重。
阵发性房颤发作的间歇期，应该选择具有降低心房颤动复发率的抗心律失常药物行治疗，如III、IC和IA类药物。
奎尼丁有效减少了房颤的复发，但奎尼丁最严重的不良反应是诱发尖端扭转性室性心动过速、严重心衰、大心脏、低钾、低镁、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞及Q-T 间期延长者不宜使用，加大了死亡几率。
心脏疾病阵发性心房颤动如心肌梗死后应首先选择索他洛尔或胺碘酮治疗，而不采用Ic类药物。
胺碘酮还可治疗心脏衰竭。
阵发性房颤患者若为特发性，通常与植物神经功能紊乱相关，交感神经紊乱引发的房颤常发生在昼间，发作时心率往往较快，应联合β受体抑制剂治疗。
迷走神经张力紊乱引发的发房颤常发生在晚上，发病时心率缓慢，可适当联合东莨菪碱和茶碱等药物治疗。
2.2.3持续性房颤持续2~7d的房颤，尽量选择心律整复治疗, 复律药物的选取以Ic及III类为主, 但复律率< 50%, 或电击心律整复后再联合Ia、Ic、III类药治疗，如莫雷西嗪、索他洛尔、普罗帕酮，或者是小剂量的胺碘酮。
若心律整复失败, 要给予减慢心室率的药物治疗，避免发生栓塞。
2.2.4 永久性房颤降低心室率，选择β受体抑制剂、洋地黄类药物和钙通道阻滞剂治疗。
洋地黄类通过兴奋迷走神经间接作用使心室率减慢, 如心室率控制不满意可加用钙离子拮抗剂或者是β受体抑制剂。
快速心室率严重的患者可行静脉输注地尔硫卓。
永久性房颤复律通常是无效的或难以维持窦性心律。
器质性心脏疾病，如风心病、充血性心脏衰竭则选择华法林治疗。
2.2.5预激综合征（WPW）诱发的房颤属于危重的疾病，禁止使用钙通道拮抗剂、洋地黄等药物治疗，应及时进行电击整复心律后再行射频消融术治疗；若无条件，药物的选择应以延长房室不应期为原则，如普罗帕酮、普鲁卡因或者是胺碘酮。
2.2.6 心房扑动采取药物治疗，基本选取原则为持久性的房颤用药, 射频消融术尤其是对于I型房扑的治疗效果在临床上已经具有成功的经验。
2.2.7室上性心动过速：房室以及旁路折返性心动过速，给与Ic、III类药在发作期进行治疗。
可行静脉给药或加速负荷量治疗，治疗效果不佳时，应改为电击进行心律转复治疗，并及时行射频消融术治疗[7]。
综上所述，近年来抗心律失常药发展迅速，品种繁多，目前仍有很多研发的新药尚未阐述，临床上抗心律失常药物治疗应根据患者实际情况, 参照治疗指南, 进行全面的综合评估, 寻找最佳治疗方案，使患者最大获益。
参考文献：[1]侯淑艳.胺碘酮治疗顽固性心律失常疗效分析[J].中国现代药物应用,2014,8(1):167-168.[2]赵春梅.抗心律失常药物的临床疗效分析[J].中国中医药咨讯,2012,04(6):26.[3]石丰富.78例抗心律失常藥物的临床疗效观察[J].中国医药指南,2012,10(15):473-474.[4]孙丽娜,徐艳霞,郜文等.823胶囊抗心律失常的实验研究[J].中药新药与临床药理,2010,21(1):29-31.[5]韦美玉,王会永,徐延敏等.环肺静脉消融与抗心律失常药物治疗心房颤动对患者生活质量影响的对比研究[J].中国循环杂志,2012,27(2):111-114.[6]蔡军.抗心律失常药物的临床疗效分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2012,33(6):739.[7]梁萍.抗心律失常药物分析[J].疾病监测与控制,2011,05(6):375-377.。