抗心律失常药物诊疗进展

抗心律失常药物诊疗进展

近年来由于射频消融术和植入型自动复律除颤器(ICD)广泛用于临床，抗心律失常药物在心律失常治疗中的重要性有所下降，应用范围也在逐渐缩小。但不可否认的是，抗心律失常药物治疗仍然是目前最基本的治疗方式[1]。近年来，其临床应用与研究取得了显著的进展。现对抗心律失常药物的临床诊疗进展综述如下。

标签：抗心律失常药物;心律失常;临床治疗

1抗心律失常药物的分类

1.1I类药阻断快速钠通道，降低动作电位0相上升速率，不同程度抑制心肌细胞膜K+、Ga2+通透性，延长复极过程，降低自律性，减慢传导性，根据钠通道阻滞药的作用长度，此类药又可分为三个亚类:Ia类钠通道阻滞中等速度，延长动作电位时程，如奎尼丁、普鲁卡因胺；Ib类钠通道阻滞快速，缩短动作电位时程，如美西律、利多卡因、苯妥英钠；Ic钠通道阻滞速度缓慢，减慢传导与轻微延长动作电位时程，如氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮及莫雷西嗪等[2]。

1.2II类药阻断β肾上腺素能受体，如普萘洛尔、美托洛尔、索他洛尔等，抑制儿茶酚胺的作用，可减慢传导阻滞起搏点的肾上腺素能作用，主要用于治疗高血压、心绞痛、心律失常，治疗慢性充血性心力衰竭等[3]。

1.3 III类药阻断钾通道与延长复极，如胺碘酮、索他洛尔。根据近年的研究，Ⅲ类抗心律失常药物还有两种分类方法：根据阻滞钾电流类型不同和药物研发和临床使用的先后顺序进行分类。

1.3.1根据阻止不同类型的钾电流分为：①简单型IKR阻滞剂，具有代表性的药物为almokalant、索他洛尔等；②简单型IKS通道阻断剂，代表性化合物有苯乙烯-丙烯酸二氮的化合物（L-768673）、Chmmano1293B、HMR-1556等；

③复合ⅲ类抗心律失常药物，这些药物对等离子通道的阻断作用不同，可分为4类：a无钙阻断作用类，如tedisamil；b钙通道阻滞作用类，如azimilide、胺碘酮、CPU-86017、BRL-32872等；cβ受体阻滞剂类，如索他洛尔、胺碘酮CPU-86017等；dα受体阻滞剂类，如CPU-86017、胺碘酮等。

1.3.2根据药物临床使用和研发的先后顺序分类: ①一代Ⅲ类抗心律失常药物：以胺碘酮和索他洛尔为代表；②二代Ⅲ类抗心律失常药物：以ibutilide以及dofetilide为代表；③第3代Ⅲ类抗心律失常药物：以azimilide、tedisamil为代表。这类药物可同时阻滞IKr和IKs，并且同时对其他通道如ICa、INa也可产生作用，在发挥抗心律失常作用时，其致心律失常作用却低于其他抗心律失常药物[4]。

1.4 IV类药阻断慢钙通道，如维拉帕米、地尔硫卓，这类药可抑制窦房结和房室结的自律性，减慢传导，主要用于室上性快速心律失常，可有效地控制早期

房颤的心率，慢性房颤可用钙拮抗剂配合地高辛控制心律，另外钙拮抗剂对心肌缺血有防治作用可试用于再灌注损伤造成的严重心律失常[5]。

2抗心律失常药物的临床治疗进展

正确合理使用抗心律失常药物的原则包括：①注意基础心脏病的治疗以及病因和诱因的纠正；②并非所有的心律失常均需应用抗心律失常药物，注意掌握抗心律失常药物的适应证；③注意抗心律失常药物治疗过程中引起的不良反应[6]。现就目前临床主要心律失常药物的治疗情况总结如下：

2.1药物治疗室性心律失常的效果

2.1.1非持续性室性心动过速或室性早搏心肌梗死后室早或短阵室性心动过速频发，可进行β-受体阻滞剂治疗；若心功能不全，EF≤35％，则应该使用胺碘酮治疗，对于不能耐受胺碘酮的疾病，如甲状腺疾病，可换用索他洛尔。室性早搏无器质性心脏疾病，如果临床症状明显，则选择莫雷西嗪，普罗帕酮，美西律等治疗，若室上性早搏频发且顽固，可以考虑使用索他洛尔或胺碘酮。

2.1.2恶性室性心律失常首选植入式心律转复除颤器（ICD），若无条件植入ICD的患者，可以采用索他洛尔或胺碘酮治疗。胺碘酮的治疗采取快速负荷量法，口服0.12mg, 1次/2h, 共用5~ 6次, 总量1~ 112mg/d, 如连用3d后未见下来过应停止使用, 通常在第1d足量使用后会有显著疗效, 第2d改用0.12mg, 2次/d,7d 以后换为0.12mg/ d。此类药物在疾病的发展严重，但患者神志清醒，临床上几个小时口服药物的预计之内使用。若血压的测量值不清晰, 神志发生障碍的患者应该先行电击心律转复后，再行胺碘酮0.12mg, 3次/d, 3~ 4d后改为0.12mg, 2次/ d治疗。也能够给与索他洛尔治疗，逐渐增加剂量且不超过320mg/d，即使是小剂量的此药物也可以诱导心律失常，因此不应该被用于具有显著血流动力学变化，需要足够快速用药的患者。

2.1.3 无器质性心脏病的室速如心脏右束支发生阻滞的类型, 电轴发生下偏(由左室流出道) , 右束支发生阻滞的类型，电轴发生右偏( 由右心室流出道, II、III导R型, I导呈现出小r或者是双向波) 的连续性室上心动过速。射频消融对其治疗具有良好的临床效果, 并且患者预后良好。临床上常尊重患者的选择,给予抗心律失常的药物治疗, 当临床效果不佳或者是反复发作时才行射频消融治疗。

2.1.4 持续性左室型室速(维拉帕米敏感型或者是束支型) 当VT较QRS波（<150ms）窄，呈现出右束支阻滞型，多见于电轴发生左偏，罕见与电轴发生右偏，恢复窦性心律后下壁导联有复极异常的ST-T波改变，静脉注射维拉帕米有效。

2.1.5复发性室性心动过速单相起源可能在右室流出道，但往往在休息时发作，区别于右心室流出道室性心动过速在运动时发作，属于非持续性室性心动过速，发作前常伴交感神经张力增高的迹象。发病率和右心室流出道室性心动过速相同，均由环磷腺苷诱导发作，属于无器质性心脏疾病，用药原则同1.3。

2.2 室上性心律失常的药物治疗

2.2.1 房颤房颤治疗的三大原则为控制心室速率、恢复窦性心律同时减少复发、预防栓塞并发症，不同类型的房颤，也有不同的处理方式。

2.2.2 阵发性房颤发作期可使用能够减缓心室率的药物治疗，如西地兰静注, 但起效慢, 适用于有器质性心脏病及有心力衰竭征象的患者；静脉滴注地尔硫卓见效快, 对心功能产生的影响小, 静脉滴注适用于阵发性房颤, 包括特发性房颤或者是孤立性房颤, 对于心脏已经发生扩大的患者不适用, 其抑制心肌收缩力, 突然降压等可造成病情加重。阵发性房颤发作的间歇期，应该选择具有降低心房颤动复发率的抗心律失常药物行治疗，如III、IC和IA类药物。奎尼丁有效减少了房颤的复发，但奎尼丁最严重的不良反应是诱发尖端扭转性室性心动过速、严重心衰、大心脏、低钾、低镁、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞及Q-T 间期延长者不宜使用，加大了死亡几率。心脏疾病阵发性心房颤动如心肌梗死后应首先选择索他洛尔或胺碘酮治疗，而不采用Ic类药物。胺碘酮还可治疗心脏衰竭。阵发性房颤患者若为特发性，通常与植物神经功能紊乱相关，交感神经紊乱引发的房颤常发生在昼间，发作时心率往往较快，应联合β受体抑制剂治疗。迷走神经张力紊乱引发的发房颤常发生在晚上，发病时心率缓慢，可适当联合东莨菪碱和茶碱等药物治疗。

2.2.3持续性房颤持续2~7d的房颤，尽量选择心律整复治疗, 复律药物的选取以Ic及III类为主, 但复律率< 50%, 或电击心律整复后再联合Ia、Ic、III类药治疗，如莫雷西嗪、索他洛尔、普罗帕酮，或者是小剂量的胺碘酮。若心律整复失败, 要给予减慢心室率的药物治疗，避免发生栓塞。

2.2.4 永久性房颤降低心室率，选择β受体抑制剂、洋地黄类药物和钙通道阻滞剂治疗。洋地黄类通过兴奋迷走神经间接作用使心室率减慢, 如心室率控制不满意可加用钙离子拮抗剂或者是β受体抑制剂。快速心室率严重的患者可行静脉输注地尔硫卓。永久性房颤复律通常是无效的或难以维持窦性心律。器质性心脏疾病，如风心病、充血性心脏衰竭则选择华法林治疗。

2.2.5预激综合征（WPW）诱发的房颤属于危重的疾病，禁止使用钙通道拮抗剂、洋地黄等药物治疗，应及时进行电击整复心律后再行射频消融术治疗；若无条件，药物的选择应以延长房室不应期为原则，如普罗帕酮、普鲁卡因或者是胺碘酮。

2.2.6 心房扑动采取药物治疗，基本选取原则为持久性的房颤用药, 射频消融术尤其是对于I型房扑的治疗效果在临床上已经具有成功的经验。

2.2.7室上性心动过速：房室以及旁路折返性心动过速，给与Ic、III类药在发作期进行治疗。可行静脉给药或加速负荷量治疗，治疗效果不佳时，应改为电击进行心律转复治疗，并及时行射频消融术治疗[7]。