股骨远端骨折

关节镜下逆行交锁髓内钉
• 现阶段，随着关节镜技术的快速发展，临床上越来越多地关注股 骨远端骨折患者的微创治疗方法。关节镜直视下开口，能Leabharlann Baidu膝关 节内损伤进行诊断和治疗，且能防止出现诊断遗漏现象。有研究 在股骨远端骨折患者的临床治疗过程中，用关节镜下逆行髓内钉 治疗，结果显示住院时间、骨折愈合时间均明显缩短，且能降低 膝关节损伤发生率，减少对周围软组织的损伤，最大限度对膝关 节功能进行保护。此外，关节镜下进行逆行髓内钉治疗，还能及 时发现术前因骨折疼痛未及时查出的交叉韧带损伤、半月板损伤、 胫骨踝间棘骨折等膝关节合并伤。
髁间骨折（ AO之c型）
•手术治疗--- 关节面复位更好，利于早期活动， 减少了膝关节僵硬及创伤性关节炎的机会。选 用可靠的固定方式，减少了骨折不愈合的机会
治疗-手术
髁上及髁间骨折--角钢板
治疗-手术
髁上及髁间骨折-动力髁螺钉
治疗-手术
• 髁上及髁间骨折-支持钢板
治疗-手术
• 髁上及髁间骨折-锁定钢板
损伤与分型－ AO分型
AO分型 • A型：关节外骨折
• A1单纯性骨折 • A2干骺部楔形骨折 • A3干骺部复杂骨折
• B型：部分关节内骨折
• B1 外髁、矢状 • B2 内髁 • B3 后髁（Hoffa骨折）
• C型：复杂关节内骨折
• C1单纯关节、干骺部单纯 • C2单纯关节、干骺部多碎片
损伤与分型－Hoffa骨折分型
股骨远端骨折
概述
• 股骨远端骨折是指股骨下端15cm内的骨折，包括髁上 和髁间骨折。 其发生率占所有股骨骨折的6%，由于骨 折部位骨结构的特点，骨折后多为粉碎性，不稳定骨折， 难以牢固固定，骨折接近膝关节，波及到关节面，易影 响膝关节活动，是最难治的骨折之一。
解剖与解剖生理
• 股骨远端粗大呈“喇叭”状，主要由松质骨组成，外侧髁比内侧 髁宽大，内侧髁较狭窄，其所属的位置较低。股骨两髁关节面于 前方联合，形成一矢状位线凹，即髌面，当膝伸直时，以容纳髌 骨。在股骨两髁间有一深凹，为髁间窝，膝交叉韧带经过其中间， 前交叉韧带附着于外髁内面后部，而后交叉韧带附着于股骨内髁 外面的前部。股骨髁解剖上的薄弱点在髁间窝。 股骨髁周围有关节囊、韧带、肌肉及肌腱附着，骨折块受这 些组织的牵拉不易复位，复位后难维持，股骨远端后方有动脉及 神经，严重骨折时，可造成其损伤。
单髁骨折（ AO之B型）
受伤机制 • 高处坠落，膝关节伸直位，导致的单髁或双髁劈裂骨折 • 高处坠落，膝关节屈曲位，导致的后髁骨折 • 来自前方的暴力，通过髌骨传导至股骨外髁
单髁骨折（ AO之B型）
治疗
•
有明显移位的一般均需要手术切开复位内固定
单髁骨折 （ AO之B型）
Hoffa骨折的治疗
• Hoffa 骨折通常使用拉力螺钉垂直骨折线方向固定骨折碎片，这样可以清楚看到 螺钉的走向和布局，且垂直骨折线方向的螺钉更符合生物力学。研究表明 6.5mm 松质骨螺钉固定更稳定，但使用螺钉的数量一直有争议，至少需要2枚 才能起到稳定作用。部分学者提出有头螺钉会对股骨髁的软骨造成较大损害，影 响股骨髁的营养供给，此采用6枚无头加压螺钉治疗双髁骨折，取得了很好的固 定效果。认为无头加压螺钉对软骨的损伤小，稳定性也优于传统螺钉。
• 虽然空心螺钉和拉力螺钉可以提供稳定的固定效果，但骨折部位受到的应力较大， 患者在术后早期功能锻炼时造成移位的危险性较大，螺钉加抗滑钢板能提供坚强 的稳定力，钢板可以对抗骨折块所受的应力与剪切力，避免术后骨折部位畸形及 移位的发生，患者可以尽早行功能锻炼。因此多数学者认为治疗Hoffa骨折应采 用螺钉加抗滑钢板固定骨折片段，这种方法固定稳定，患者能及早行功能锻炼， 术后并发症风险小，愈合良好，值得在临床上推广。
• 关节镜技术的应用 随着关节镜技术的成熟，现在主张微创治疗 Hoffa 骨折。
受伤机制
• 高处坠落，首先发 生髁上骨折、暴力 继续作用，导致两 髁分离，形成典型 的Y形和T形骨折
• 髌骨的劈裂作用， 导致髁间骨折
髁间骨折（ AO之c型）
• 治疗 • 保守治疗---不作为首选的治疗
容易发生骨折延迟愈合、不愈合、膝关节内翻、膝关节的僵硬，长期卧床的并发症，并大大降低了患 者的生活质量。
骨折类型 • AO分型 • 受伤机制分型
髁上骨折（ AO之A型）
症状与体征 • 肿胀、疼痛与於斑 • 异常活动、骨擦音及畸形 • 注意远侧血循感觉和运动 • 隐形的或潜在的开放型骨折
髁上骨折（ AO之A型）
治疗 • 无移位 外固定
髁上骨折（ AO之A型）
治疗 • 有移位 • 牵引小夹板固定 • 手术治疗
Hoffa骨折分类
• Ⅰ型：骨折线位于股骨髁上后侧皮质切线； • Ⅱ型：股骨后髁矢向分为4等份，骨折线由前向后3等分
线依次为a、b、c3个亚型； • Ⅲ型：骨折线位于股骨后髁由后上至前下方向
Ⅰ型：
Ⅱ型：
Ⅲ型
髁上骨折（ AO之A型）
受伤机制 • 股骨髁上部位为坚硬的皮质骨与相对薄弱的松质骨交界，因此为骨折的好发部位 • 老年人骨质疏松 • 轻微的屈曲位损伤，导致典型的股骨髁上骨折损伤
关节镜及逆行交锁髓内钉的应用局限
• ( 1) 缺乏适应证标准。临床上普遍认为，AO C1 及 C2型股骨远 端骨折患者采用关节镜下逆行髓内钉治疗的效果显著，虽然也有 部分学者尝试在 B 型骨折患者的治疗过程中，应用逆行髓内钉， 但仍缺乏长期随访结果，且在临床上的应用不广泛。
治疗-手术
• 髁上及髁间骨折-逆行带锁髓内针固定
逆行带锁髓内针固定
• 通常情况下，顺行髓内钉治疗股骨近端 15 cm 以内的骨折效果不 理想，极易出现移位现象，且会因骨折端应力集中，引发锁钉断 裂。而相较于顺行髓内钉，逆行髓内钉的工作力臂明显较短，促 使固定的力学稳定性得到提升。逆行髓内钉能对手术时间进行控 制，有效减少出血量，不会给患者髋外展肌功能造成不利影响。 逆行髓内钉在伴有颅脑损伤患者中的应用，对其术后髋周围异位 骨化现象进行消除。同时相较于顺行髓内钉，逆行髓内钉不会导 致患者出现会阴部神经损伤，可经由一个切口处理伴有膝关节开 放性外伤的患者，能适用于孕妇、髋周皮肤条件差、股骨近端解 剖异常、肥胖等患者。