运用PDCA降低临床路径变异率
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试点工作的实际需要对科室医疗资源进行合理调整。
姓名
所属部门
组内职务
分工情况
蒋芸 王文武 李足月 吴庭芳 韩娟娟 罗聪 颜娟 孙小林 赵静娴
妇产科 妇产科 妇产科 妇产科 妇产科 妇产科 妇产科 妇产科 妇产科
组长 副组长
秘书 组员 组员 组员 组员 组员 组员
课题设计 数据分析 课题设计 数据分析 组织协调 数据收集 参与实施 参与实施 参与实施 参与实施
床路径变异率高的原因主要 有以下四点：
1、患者自身病情变化 （含并发症）
2、制定路径时考虑不全面 3、医患沟通不够详细 4、各地基础病差异
What
Why
How
When
Who
Where
主题
原因
患者自身病情 变化
对策拟定 更换临床路径病种
责任时间
2020.04.062020.04.12
责任人
地点
蒋芸 妇产科医生办公室
单位时间内异位妊 娠临床路径变异率
=
单位时间内发生异位妊娠临床路径变异的人数
单位时间内发生异位妊娠的患者总数
8 =
10
×100%
=80%
×100%
：
目标值=现况值-改善值
=现况值-（1-现况值）X改善重点X圈能力）
=80%-（1-80%）x71.79%x95.6%
=66%
组员 蒋芸 王文武 吴庭芳 韩娟娟 李足月 罗聪 颜娟 孙小林 赵静娴 合计分值
大医精诚
生命平等
运用 PDCA降低临床路径变异率
汇报人： X X 2020.7.24
目录
01 02 P 计划阶段
D 对策实施
03 04 C 效果检查
A 总结阶段ห้องสมุดไป่ตู้
01
P 计划阶段
课题研究背景
总体目标 （1）临床路径是一种标准化的诊疗程序，可 以避免同一疾病在不同地区、不同医院、不 同的治疗组或者不同医师个人间出现明显差 异的治疗方案，避免了其随意性。 （2）通过降低临床路径的变异率，提高临床 路径的可操作性，明确病种的诊疗护理操作 规程，使医护人员行为规范化、标准化，有 效避免过度诊疗现象，进一步规范临床诊疗 行为、提高医疗质量、保障医疗安全；同时 增进医患沟通，建立和谐医患关系，合理使 用医疗资源，控制非必要医疗支出，以落实 医药卫生体制改革的相关工作。
分值
5
5
5
5
5
5
5
5
3
平均分值
43/9=4.78
评分标准
能自行解决
需一个单位配合
需多个单位配合
参考分值
5
3
1
圈能力：4.78/5*100%=95.6%
目标值的比较
82%
80%
80%
78%
76%
74%
72%
70%
68%
66%
64%
62%
现况值
66%
目标值
率 高
根据柏拉图得出以下
结论：导致我科异位妊娠临
C 4.4.1.1实施临
4.4.1.1.C.3
对“临床路径”监测指标包括：患者的入组 成率、平均住院日、平均住院 费用。
率、入组后完
床路径管理。 4.4.1.1.C.4 临床路径实施有多部门和科室间的协调配合。
4.4.1.1.B.1 科室对临床路径有管理和对存在的问题有整 改。
B
4.4.1.1.B.2
项目 分子
临床路 径变异
率
入组变 异例数
分母
入组 例数
计算公式
入组变异例数 入组例数
×100%
妇产科组建质量改进管理小组，成员主要由妇产科医护人员组成，其中科主任为小
组组长，组员由医生及部分护士组成，具体负责本科室病种临床路径的实施和临床路径 相关资料的收集和整理工作，参与临床路径实施效果评价与分析，并根据临床路径管理
医院评审标准实施细则（2018年通用版）
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进
4.4.1开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项 目、规范临床诊 疗行为的重要内容之一，实施临床路径与单病种质量管理。
4.4.1.1.C.1 有对临床路径管理的组织、实施的相关制度 和工作职责。
4.4.1.1.C.2 根据本院实际情况选择进入临床路径病种目 录和文本。
及导致变异的情况做一汇报。 2、组织科室人员针对本科室疾病特点，选出本科室的新
的临床路径病种为计划性剖宫产。
对策二：拟定新临床路径病种的诊疗过程。
1、针对新的临床路径病种的选择，科主任组织 全科医护人员共同讨论，结合诊疗指南及临床 病例，重新拟定新的、可操作性更强的临床路 径病种，针对医务人员进行相关培训： （1）明确入组的患者应当满足的条件：诊断明 确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计 流程和预计时间完成诊疗项目； （2）明确临床路径具体的实施流程，包括入组 患者固定的诊疗项目、住院时间、出院节点； 护理组根据路径要求给予配合； （3）明确路径变异的处理步骤； （4）明确退出路径的条件及具体操作流程； （5）及时填写路径变异（或退出）表并分析变 异（或退出）原因； 2、质控医生每月对新开展的临床路径实施情况 进行评估与分析，及时进行修订，以丰富路径 内容、减少变异率。
及时进行修订，以丰富路径内容、减少变异率。
2020.05.17
径变异
加强临床路径诊疗内容的学习与培训，帮助医务人员熟悉、
掌握临床路径内容。将临床路径管理纳入日常工作中，提高
医患沟通不够
医护人员入组的依从性。
2020.05.012020.05.08
详细
要求床位医生对符合入组条件的患者，详细介绍入径的必要 性，让患者及其家属可以清楚的了解入径的优势，配合整个 诊疗过程。
针对新的临床路径病种的选择，科主任组织全科医护人员共 同讨论，结合诊疗指南及临床病例，重新拟定新的、可操作 制定路径时考 性更强的临床路径病种，针对医务人员进行相关培训。 虑不全面
2020.04.132020.04.31
质控医生每月对新开展的临床路径实施情况进行评估与分析， 2020.05.01-
临床路
计划拟定（甘特图）
2019年、2020年我科拟 定的临床路径为异位妊娠， 自2019年9月1日—2020年2月 29日我科应入组患者为 10 人，实际入组10人，发生变 异人数为 8 人，入组率为 100 ％，变异率为 80 ％ ，流程图如左图：
：
通过调查，2019年9月1日—2020年2月28日发生异位妊娠的 10 个患者中 ，有 8个 患者发生异位妊娠临床路径变异。 根据临床路径变异率的计算公式得出：
2020.05.01-长 期
基础病差异
选择临床路径的病种的时候需酌情考虑。
2020.04.062020.04.12
蒋芸 蒋芸 王文武 王文武 蒋芸
妇产科医生办公室 妇产科医生办公室 妇产科医生办公室 妇产科医生办公室 妇产科医生办公室
02
D 对策实施
对策一：更换临床路径病种
1、科主任组织全科人员针对之前临床路径的完成情况以
主管部门有监管，每季度对监测指标进行汇 题及时反馈。
总与分析，问
A
4.4.1.1.A.1
临床路径实施病种数量和总数量达到卫生行 求，实行信息化管理。
政主管部门要
主题的选定： 运用 PDCA降低临床路径变异率
指标释义 假设的标准临床路径与实际过程出现了偏离，与任何预期的决定相
比有所变化
指标定义及计算公式
姓名
所属部门
组内职务
分工情况
蒋芸 王文武 李足月 吴庭芳 韩娟娟 罗聪 颜娟 孙小林 赵静娴
妇产科 妇产科 妇产科 妇产科 妇产科 妇产科 妇产科 妇产科 妇产科
组长 副组长
秘书 组员 组员 组员 组员 组员 组员
课题设计 数据分析 课题设计 数据分析 组织协调 数据收集 参与实施 参与实施 参与实施 参与实施
床路径变异率高的原因主要 有以下四点：
1、患者自身病情变化 （含并发症）
2、制定路径时考虑不全面 3、医患沟通不够详细 4、各地基础病差异
What
Why
How
When
Who
Where
主题
原因
患者自身病情 变化
对策拟定 更换临床路径病种
责任时间
2020.04.062020.04.12
责任人
地点
蒋芸 妇产科医生办公室
单位时间内异位妊 娠临床路径变异率
=
单位时间内发生异位妊娠临床路径变异的人数
单位时间内发生异位妊娠的患者总数
8 =
10
×100%
=80%
×100%
：
目标值=现况值-改善值
=现况值-（1-现况值）X改善重点X圈能力）
=80%-（1-80%）x71.79%x95.6%
=66%
组员 蒋芸 王文武 吴庭芳 韩娟娟 李足月 罗聪 颜娟 孙小林 赵静娴 合计分值
大医精诚
生命平等
运用 PDCA降低临床路径变异率
汇报人： X X 2020.7.24
目录
01 02 P 计划阶段
D 对策实施
03 04 C 效果检查
A 总结阶段ห้องสมุดไป่ตู้
01
P 计划阶段
课题研究背景
总体目标 （1）临床路径是一种标准化的诊疗程序，可 以避免同一疾病在不同地区、不同医院、不 同的治疗组或者不同医师个人间出现明显差 异的治疗方案，避免了其随意性。 （2）通过降低临床路径的变异率，提高临床 路径的可操作性，明确病种的诊疗护理操作 规程，使医护人员行为规范化、标准化，有 效避免过度诊疗现象，进一步规范临床诊疗 行为、提高医疗质量、保障医疗安全；同时 增进医患沟通，建立和谐医患关系，合理使 用医疗资源，控制非必要医疗支出，以落实 医药卫生体制改革的相关工作。
分值
5
5
5
5
5
5
5
5
3
平均分值
43/9=4.78
评分标准
能自行解决
需一个单位配合
需多个单位配合
参考分值
5
3
1
圈能力：4.78/5*100%=95.6%
目标值的比较
82%
80%
80%
78%
76%
74%
72%
70%
68%
66%
64%
62%
现况值
66%
目标值
率 高
根据柏拉图得出以下
结论：导致我科异位妊娠临
C 4.4.1.1实施临
4.4.1.1.C.3
对“临床路径”监测指标包括：患者的入组 成率、平均住院日、平均住院 费用。
率、入组后完
床路径管理。 4.4.1.1.C.4 临床路径实施有多部门和科室间的协调配合。
4.4.1.1.B.1 科室对临床路径有管理和对存在的问题有整 改。
B
4.4.1.1.B.2
项目 分子
临床路 径变异
率
入组变 异例数
分母
入组 例数
计算公式
入组变异例数 入组例数
×100%
妇产科组建质量改进管理小组，成员主要由妇产科医护人员组成，其中科主任为小
组组长，组员由医生及部分护士组成，具体负责本科室病种临床路径的实施和临床路径 相关资料的收集和整理工作，参与临床路径实施效果评价与分析，并根据临床路径管理
医院评审标准实施细则（2018年通用版）
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进
4.4.1开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项 目、规范临床诊 疗行为的重要内容之一，实施临床路径与单病种质量管理。
4.4.1.1.C.1 有对临床路径管理的组织、实施的相关制度 和工作职责。
4.4.1.1.C.2 根据本院实际情况选择进入临床路径病种目 录和文本。
及导致变异的情况做一汇报。 2、组织科室人员针对本科室疾病特点，选出本科室的新
的临床路径病种为计划性剖宫产。
对策二：拟定新临床路径病种的诊疗过程。
1、针对新的临床路径病种的选择，科主任组织 全科医护人员共同讨论，结合诊疗指南及临床 病例，重新拟定新的、可操作性更强的临床路 径病种，针对医务人员进行相关培训： （1）明确入组的患者应当满足的条件：诊断明 确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计 流程和预计时间完成诊疗项目； （2）明确临床路径具体的实施流程，包括入组 患者固定的诊疗项目、住院时间、出院节点； 护理组根据路径要求给予配合； （3）明确路径变异的处理步骤； （4）明确退出路径的条件及具体操作流程； （5）及时填写路径变异（或退出）表并分析变 异（或退出）原因； 2、质控医生每月对新开展的临床路径实施情况 进行评估与分析，及时进行修订，以丰富路径 内容、减少变异率。
及时进行修订，以丰富路径内容、减少变异率。
2020.05.17
径变异
加强临床路径诊疗内容的学习与培训，帮助医务人员熟悉、
掌握临床路径内容。将临床路径管理纳入日常工作中，提高
医患沟通不够
医护人员入组的依从性。
2020.05.012020.05.08
详细
要求床位医生对符合入组条件的患者，详细介绍入径的必要 性，让患者及其家属可以清楚的了解入径的优势，配合整个 诊疗过程。
针对新的临床路径病种的选择，科主任组织全科医护人员共 同讨论，结合诊疗指南及临床病例，重新拟定新的、可操作 制定路径时考 性更强的临床路径病种，针对医务人员进行相关培训。 虑不全面
2020.04.132020.04.31
质控医生每月对新开展的临床路径实施情况进行评估与分析， 2020.05.01-
临床路
计划拟定（甘特图）
2019年、2020年我科拟 定的临床路径为异位妊娠， 自2019年9月1日—2020年2月 29日我科应入组患者为 10 人，实际入组10人，发生变 异人数为 8 人，入组率为 100 ％，变异率为 80 ％ ，流程图如左图：
：
通过调查，2019年9月1日—2020年2月28日发生异位妊娠的 10 个患者中 ，有 8个 患者发生异位妊娠临床路径变异。 根据临床路径变异率的计算公式得出：
2020.05.01-长 期
基础病差异
选择临床路径的病种的时候需酌情考虑。
2020.04.062020.04.12
蒋芸 蒋芸 王文武 王文武 蒋芸
妇产科医生办公室 妇产科医生办公室 妇产科医生办公室 妇产科医生办公室 妇产科医生办公室
02
D 对策实施
对策一：更换临床路径病种
1、科主任组织全科人员针对之前临床路径的完成情况以
主管部门有监管，每季度对监测指标进行汇 题及时反馈。
总与分析，问
A
4.4.1.1.A.1
临床路径实施病种数量和总数量达到卫生行 求，实行信息化管理。
政主管部门要
主题的选定： 运用 PDCA降低临床路径变异率
指标释义 假设的标准临床路径与实际过程出现了偏离，与任何预期的决定相
比有所变化
指标定义及计算公式