顽固性上消化道出血多学科联合诊疗模式的探讨

顽固性上消化道出血多学科联合诊疗模式的探讨目的：回顾性分析上消化道溃疡顽固性出血患者诊疗过程，探讨多学科的

联合救治模式。方法：收集上消化道顽固性出血患者16例，对其药物治疗的同时行急诊胃镜检查，诊断为上消化道溃疡、确定溃疡部位，并排除食管胃底静脉曲张破裂出血。DSA血管造影检查均为阴性，依据溃疡病灶的部位，超选择性插管明胶海绵颗粒栓塞相应部位的供血动脉。结果：所有患者15例治疗成功，1例病情进展。联合治疗模式总有效率93.75%，其中介入治疗有效率87.5%，外科治疗有效率50.0%。结论：内科治疗为基础，联合胃镜、介入治疗及外科手术的协作模式，可明显提高顽固性消化道出血的救治成功率。

标签：消化道出血；胃镜；介入治疗

上消化道溃疡出血为临床常见、多发急诊病之一，尤其是反复大出血的患者，救治手段有限，死亡率高。该类患者能否及时止血对于挽救患者生命具有十分重要的意义。笔者在临床工作实践中摸索出一种较为实用的救治模式，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取本院2011年7月-2013年12月期间急性上消化道出血，出血次数、发病时间不限，胃镜检查仅发现溃疡病灶，无活动性出血，DSA血管造影阴性，消化内科治疗无效或疗效差的患者16例。16例患者中，男11例，女5例，年龄34～80岁，平均56.2岁。临床表现反复急性上消化道出血患者，发病时间从1 h～3年，间断呕鲜血或咖啡色胃内容物，解黑便或血便。血红蛋白：38.6～108.6 g/L。胃镜检查提示胃或十二指肠溃疡，有或无血痂覆盖。

1.2 方法16例均为消化内科治疗无效或疗效不佳的患者，充分补液、输血等抗休克治疗的同时，行急诊胃镜检查确定溃疡的部位、有无活动性出血、有无血痂覆盖，同时排除食管胃底静脉曲张破裂出血。实验室相关检查无明显手术禁忌证后，以Seldinger法经右侧股动脉穿刺，5F-RH造影管插管，分别行腹腔干动脉，肠系膜上动脉，肠系膜下动脉造影，胃十二指肠动脉、胃左动脉造影，依据手术需要选用Progreat微导管。非离子型造影剂注射速率根据血管管径调整0.5～6.0 mL/s，总量2～15 mL/次，血管造影阴性的患者，依据血管解剖，予明胶海绵颗粒栓塞溃疡参与供血的血管，管腔闭塞后停止栓塞。术中栓塞胃十二指肠动脉11支，胃左动脉5支。术后继续内科止血治疗，严密观察出血量的变化，无活动性出血，则逐步停用止血药。出血量无变化或减少不明显则转外科开腹探查。

2 结果

本组16例抢救成功15例，其中11例栓塞后未再出血；3例出血量减少，持续内科2 d后出血停止；2例栓塞术后仍反复呕血及暗红色血便，转外科急诊

手术探查，1例无严重并发症，2周出院，随访无再次出血；1例病情进展。联合治疗模式治疗总有效率93.75%，其中介入治疗有效率87.5%，外科治疗有效率50.0%。

3 讨论

上消化道出血绝大部分患者通过内科保守治疗，内镜下止血治疗可达到止血的目的。但仍有部分患者出血不止，放射介入对该类病例多数可以达到快速止血治疗的目的，少部分仍需要外科手术干预[1]。

放射介入是上消化道动脉性大出血的有效诊疗手段，能快速明确出血动脉、出血部位，血管内栓塞治疗可迅速止血[2-3]。但对于上消化道溃疡反复呕血或便血，内科治疗8 h以上及内镜治疗难以控制出血，且行DSA血管造影无活动性出血征象的患者，临床上处理尤为棘手。

顽固性上消化道溃疡出血内科治疗效果较差，即使病情暂时稳定，当有效循环血容量得到补充后，出血动脉再次开放的可能性较大[4]。内镜检查虽被普遍应用，其治疗的主要方法有电凝或热凝止血、注射止血、血管钳夹加注射法、激光止血等，但仍具有一定局限性，针对于胃镜检查仅发现溃疡病灶但无活动性出血的病例治疗效果较差[5]。盲目剖腹探查不仅手术风险大，术后患者恢复慢，而且6%～9%的病例找不到出血灶[6-8]。单纯DSA血管造影可以发现大于0.5 mL/min的出血量的活动性出血病变，尤其是DSA检查不仅可以发现病灶更可以对部分病例进行栓塞或者是灌注的介入治疗[9]。但对于出血量较小或暂时停止出血的患者，DSA血管造影同样有一定的局限性，超选择性插管栓塞或过度栓塞，可能导致肠缺血或肠坏死，同时介入治疗后也存在一定的复发率[10]。Gordon 等报道复发率在0～20%左右。尽管介入治疗有一定的手术风险和并发症，相对于外科开腹探查来说，具有手术创伤小、患者耐受性好的特点，仍不失为较好的治疗选择手段。查阅文献[11]关于上消化道出血的介入治疗，报道的内容基本都是DSA血管造影阳性的病例，但对于阴性的病例基本偏向于外科手术探查。因此，笔者对DSA血管造影阴性的病例，尝试着在介入手术过程中增加一个环节，超选择性栓塞参与溃疡供血的分支动脉。

本组共收集到16例，均为内科及胃镜治疗后仍有反复出血，且DSA血管造影为阴性的患者。内科及内镜治疗无效或疗效不佳患者，行DSA血管造影均为阴性，考虑到胃及十二指肠各供血动脉之间侧支交通多，微循环的吻合亦十分丰富，栓塞部分动脉一般不存在胃肠壁坏死的危险，遂依据胃镜提示可能出血病灶的溃疡部位，超选择栓塞相应的供血动脉，如胃十二指肠动脉或胃左动脉等，共栓塞胃十二指肠动脉11支、胃左动脉5支。结果有11例栓塞后出血停止，其病变血管可能来源于被栓塞的动脉血管；3例栓塞后出血量减少，栓塞血管可能起到了血流减压作用，溃疡血流量减少，血流减慢，内科持续治疗出血停止，其病变血管可能部分来源于被栓塞动脉或栓塞后交通支开放；2例栓塞治疗无效，转外科手术探查，其中1例无严重并发症，2周后出院，溃疡病灶可能侧支循环及交通支异常发达，1例病情进展，其出血部位可能不是溃疡，而是其他部位消化道出血。

当然，DSA是一种有创性的治疗方法，随着血管造影机的普及以及介入手术的广泛开展，其技术已经相当成熟，其损伤与危险性与外科手术相比较小[7]。从本组病例看，多种手段联合治疗对顽固性上消化道动脉性出血的诊治取得了较理想的效果，更显示出介入栓塞治疗的重要性，减少大量手术探查的病例。放射介入栓塞可作为动脉性上消化道大出血的急症常规诊疗措施重要环节，也可作为内科保守治疗、内镜或手术治疗受限，或上述治疗后再出血患者的有效补充手段[4]。综上所述，内科治疗为基础，联合胃镜、介入治疗及外科手术的协助模式，可明显提高顽固性消化道出血的救治成功率。

参考文献

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