腹腔镜下结直肠癌手术的特点和优势

腹腔镜下结直肠癌手术的特点和优势
结直肠癌是继肺癌、胃癌、乳腺癌之后，发病率位居全球第四位的恶性肿瘤，每年新发病例数高达94万，在我国，结直肠癌已经成为发病率上升最快的恶性
肿瘤之一，并以每年约4%的速度不断上升，严重威胁人类的生命和健康。

二十世
纪九十年代末，我国掀开了肿瘤微创外科时代的新篇章，结直肠癌也成为腹腔镜
治疗消化肿瘤最成熟的案例。

1.手术优势
在治疗结直肠癌中，传统开腹手术的难点主要体现在以下两个方面：（1）
肠系膜下血管的游离；（2）盆底的游离。

而腹腔镜手术与生俱来的优势在于：（1）能够将局部画面放大，也可以让医护人员看到唯一的病灶画面，让手术开
展更为顺利；（2）镜头和器械可以抵达狭窄的骨盆，几乎可以做到无孔不入，
让病灶在腔镜下显露的更加充分；（3）腹腔镜主要利用到了冷光源、数字摄像
等各种先进技术，能够将病灶直观的展现在显示屏上，便于医生及时观察并进行
手术；（4）术后患者康复速度更快，各种并发症的发生几率也会大大降低，相
比传统手术而言，患者平均住院时间更短，也能够更快的恢复正常活动。

2.腹腔镜手术适应症与禁忌症
适应症主要包括：（1）影像、病理等证实为直肠恶性肿瘤，并且直肠经充
分游离并切除肿瘤远端2cm正常段之后，肛管和肛管括约肌包括肛提肌仍然保持
完整；（2）对于直肠高或中分化腺癌，若肿瘤下切线距肛管直肠环近端小于1cm，且T1、T2以及肛门外括约肌未受侵犯的T3病例，可考虑行经内外括约肌间切除术。

禁忌症主要包括：（1）出血倾向；（2）重度肥胖；（3）巨大膈疝或腹外疝；（4）解剖变异；（5）心肺等功能欠佳；（6）神经系统疾病；（7）腹膜广
泛肿瘤种植、淋巴结广泛转移或肿瘤包绕重要血管，估计腹腔镜下清扫困难；（8）腹壁或腹部手术史估计腹腔内广泛粘连，腹腔镜下分离困难。

3.腹腔镜结直肠癌根治术
3.1探查腹腔
人工气腹压力维持在12-15mmHg，按照由远到近的原则循序进行探查，最后
探查病灶，一般探查的顺序为腹膜--肝脏--胃、胆囊、胰腺--大网膜--小肠--除
了肿瘤部位以外的大肠段--盆腔以及其脏器--血管根部淋巴结--肿瘤原发灶。

必
要时可用腹腔镜超声探查肝脏是否有转移病灶或行冰冻切片检查。

3.2处理肠系膜下血管
可以选择中间入路或侧方入路，以前者为例，分别向上外侧以及下外侧牵拉
降乙结肠和直乙结肠交界处的肠系膜，辨认腹主动脉分叉处，沿着腹主动脉向上
剥离肠系膜，裸化肠系膜下动静脉，清扫血管周围淋巴结，其间需要将肠系膜下
动脉后方束带状神经与其他腹膜后结构一起推向后方，切忌大块钳夹，造成脏层
筋膜背侧上腹下神经的损伤。

3.3游离乙状结肠
将乙状结肠牵向中线，切开乙状结肠系膜与左侧壁腹膜之间的黄白交界线，
向内侧锐性分离，完整的将乙状结肠系膜和腹膜后结构分开，直到与内侧剥离面
相通，注意不要损伤患者的输尿管、卵巢动静脉等。

3.4游离直肠后壁
遵循后方为先，侧方为次，前方为后的顺序，直肠上动脉紧贴脏层筋膜表面，以直肠上动脉作为解剖标志，仅依靠直肠上动脉背侧解剖，可找到有光泽的脏层
筋膜表面，同时向前牵拉乙状结肠，直肠后间隙就会开放，保持盆筋膜脏层的完
整性并顺着其弧度，在下腹神经和骶前血管前方向肛门方向进行锐性分离，向前
拉扯直肠，切断V字型直肠尾骨韧带，继续游离直肠后壁至提肛肌水平。

3.5游离直肠侧方
从右到左，分别将直肠牵向对侧，用力适度，避免对患者造成伤害，避免因
过度牵拉而将盆丛牵离盆壁，沿着后方的脏层筋膜继续向侧方切开直肠侧面腹膜，并于靠近脏层筋膜处离断侧韧带。

3.6游离直肠前壁
显露膀胱或子宫的后壁，于直肠前腹膜反折水平，切开腹膜并向下锐性分离，沿着筋膜前后两叶之间的疏松间隙内向下剥离，将直肠前壁与精囊、前列腺或阴
道后壁分离。

经过实践可以发现，这种方法操作简便而且十分安全，不会损伤到
患者的泌尿生殖神经。

3.7处理直肠系膜
以肿瘤远端2cm肠段、5cm系膜为切缘，按照前-侧-后的顺序处理直肠系膜，裸化肠管，如果手术中定位困难，可以结合直肠指检术或术中肠镜等方式，对于
部分分化程度好、分期比较早的超低位直肠癌保肛手术，肿瘤下切缘距离最小不
少于1cm被认为是安全的。

3.8切断直肠
腹腔镜直视下置入线形闭合器，与直肠成90°放置，离断直肠，为达到1次
切断直肠的目标，可利用分离钳进行辅助，将肠管拉入闭合器钉仓内。

若行脱出
式直肠癌切除术，则直肠经充分游离后，于近端切断乙状结肠，断端选择以能露
出肛门外5cm为宜。

经肛门，以血管钳将切断的乙状结肠、直肠包括肿瘤从肠腔
套叠翻出肛门外，在齿线上方1-2cm处切断直肠，并用可吸收缝线将向外翻出的
直肠壁远侧断端间断缝合至乙状结肠壁上。

总而言之，在结直肠癌治疗中利用腹腔镜手术的方式，能够让医护人员更直
观的了解到患者病变部位，对病灶进行精确定位，提升手术的精准性，为患者术
后康复提供必要保障，也能够大大提升手术的成功率，目前该方法已经得到了全
面推广和应用。