关于医疗档案管理论文

关于医疗档案管理论文

【摘要】通过对多年丰富的实践经验和所得,结合现下各医院情况，分析了医疗档案

管理对于现代医疗体系的重要性和现下医疗档案管理工作中的些许不足。并依照《医疗事

故处理条例》和《医疗机构病历管理规范》对各方面加以分析，从提升现代医疗系统的效率、维护医院的社会形象和患者的切身利益的角度出发，提出了几点实施建议。

【关键词】医疗档案;重要性;统一性;管理

医疗档案是患者在院期间的就医情况的实情反映，是医生及患者的就医指导依据，也

是医院管理工作中的一个重要组成部分。从另一个方面也是研究和借鉴医院发展历史经验

的重要参考资料，对研究医院的学术`技术进步经验，推动医疗卫生事业的发展都具有重

要参考价值。

对于医疗档案的管理，我国已有相关规定出台，《医疗事故处理条例》以下简称《条例》出台后，其中的“举证责任倒置”的医疗诉讼举措，使患者在自身权益受到侵犯时，

可以利用法律武器维护自己的合法权益。因此，医疗档案作为“举证责任倒置”的重要文

件证据的重要意义就更加凸显。

《条例》共分七章63条，与医疗档案有直接关系的条款有第八条，第九条，第十条，第十六条，第二十八条，第五十六条，第五十九条，占《条例》总内容的约九分之一，其

中第八条：医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保存病历资料;第九条：严禁涂改、隐匿、销毁或者抢夺病历资料，均以法律的形式确保了医疗档案形成

的真实性・可靠性;第十条：患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温表、医嘱单……。《条例》对医疗档案管理方面的规定，旨在维护患者及其家属的合法权益，体现“公平・公开・公正”的原则，另一方面对医疗机构医疗文件的书写和保管提出了更高的

要求。

对于医院来讲，医疗档案管理的真实、准确，直接影响医院本身的形象和荣誉，档案

记载的内容直接关系档案的利用效果。但目前，大部分医院对纳入档案管理的内容没有明

确的要求和统一的管理标准和模式，也没有制定统一的立卷归档制度。各医院只是根据自

己的理解和实践在对医疗档案进行管理，使许多应该纳入管理的医疗档案没有纳入管理。

此外，目前在医院目标管理考核方案的中，尚未将档案管理纳入其目标考核中，致使

医疗档案收集效率不高，医疗档案不齐全。在医院方面，对医疗档案管理方面的认识还较

淡薄，部分认为档案工作无足轻重，有些医院领导认为医疗档案管理不重要，只注重医院

经济效益，对医疗档案的管理不慎重视，导致部分管理混乱，使用不便。

在医院管理中，一直只重视医疗技术人员素质的提高和继续教育，而尚未将提高档案

管理人员的素质纳入计划和要求，大部分档案管理人员专业出身较少，知识面较窄、学历

偏低，甚至于有些档案管理人员是从别的岗位转调过来的，且平时档案管理人员进修学习

的机会不多，缺乏系统的档案知识培训，致使许多档案管理人员的综合素质和管理水平跟

不上形势的发展，缺乏创新和活力。

由于历史的原因和医院行业管理的要求，医院综合档案室对于医疗文书档案、X 线胶

片档案、病理切片档案、各种检查影像图文档案等都分属各个科室分散管理，形成了多部

门管理档案的格局，不利于档案的完整和安全。档案管理设施不全，档案现代化管理水平

不高。目前大部分医院存在着档案库房不够规范，档案管理设施不全，档案设备比较陈旧、管理技术落后等问题，制约了医疗档案管理工作的发展。虽然计算机及网络技术在不断发展，并且已经广泛普及，但运用计算机及网络技术管理医院档案的却较少，一些档案工作

还停留在手工收集、检索上，且大部分档案管理者及患者对计算机信息技术不够了解，致

使医疗档案现代化管理及检索水平不高。

对于现存的问题，医疗机构要切实加强医疗档案的管理，由于医疗档案的内容的完整・完全是能否公正公平的处理医患纠纷的重要依据，因此，各医疗机构建立健全医疗档案管理制度，以确保医疗档案的内容完整，是十分必须和必要的。医院方面要加强各项规章

制度的建设，积极完善医疗档案的各项制度，根据《医疗机构病历管理规范》来对医疗档

案进行书写和管理，尽努力做到档案的记录详细、收集齐全;而对于《医疗机构病历管理

规范》未涉及的方面，要从自身的实际情况出发，制定符合自身的规章和制度，尽力补充

完善。而对于医疗档案复印工作管理，也是为保护患者的权利，《条例》规定，患者对其

疾病以及疾病的诊断、治疗具有知情权、医疗机构及其医务人员有告知的义务，患者也有

获得记录其客观疾病相关信息的病历资料的权利。

随着科技的发展，电子医疗档案的出现也是解决传统档案问题的好选择，电子医疗档

案以数据电子的形式所制作和保存的包括医疗健康记录和医疗业务记录在内的医疗档案，

具有与低度医疗档案一样的规范格式与内容，符合低度医疗档案一样的保存要求;具有与

低度医疗档案同样的法律地位;拒绝电子医疗档案作为证据使用有违法律精神。电子档案

的普及是十分有必要的，以实用性为根本，不断强化和扩大电子医疗档案的管理，提高其

简便性和易操作性，更加有效的促进医疗卫生机构的创新与优化，提高其运营成效等科学

管理，从而为人民群众提供更加安全、有效、廉价、方便的医疗卫生服务。

医疗档案的管理效果的与否，关系着医疗事故、医疗差错、医疗纠纷的处理，也关系

着人民群众以及医院自身的切实利益，因此，也为加强医疗机构档案管理提出了更高的要求，因此，档案管理部门要切实从自身抓起，细化工作程度，提高业务水平，逐步加强医

疗档案的管理与使用。而医护人员在平时的工作中，也应参与进来，尽职尽责，维护人民

群众及医院的利益，为档案的管理付出努力。

参考文献

[1]《医疗事故处理条例》.出版社：中国法制出版社出版时间： 2021年01月

[2]《医疗档案管理的现状及其对策》――刘霞