2 颅面部的生长发育

第二讲颅面部的生长发育
颅面部生长发育----指颅面和口腔的生长发育或颅、颌、面的生长发育，是机体生长发育的一部分。

它既反映了全身生长发育的总规律，又具有自身的特点。

“四个一”工程
一种力学——生物力学
一种变化——治疗过程
一个标准——正常合
一条线——审美线
患者就诊临床检查
治疗？？
手术
固定
非手术活动
不治疗？预后？
一、概述
※颅面部的生长发育知识是口腔医学，尤其是正畸学的基础理论知识之一。

※颅面生长发育过程中，由各种内外因素（遗传、环境）的影响可产生各种错牙合畸形，一旦畸形发生又可影响颅面的正常生长发育。

※了解颅面部的生长发育知识有助于早期诊断和预测牙牙合畸形的发生、发展和预后，为确立正确的矫治计划，打下良好的基础。

※生长和发育是同时进行的。

随着身体的长大，各部分的组织结构、功能活动、大小比例和相应关系均发生不断地变化。

（一）生长与发育的基本概念
生长和发育不是同义词。

生长---指活体体积和数量上的变化，由细胞的增殖和细胞间质的增加，出现形态上的体积增加。

发育---指活体生理上的正常变化，从受精卵开始发育到精细功能状态直至死亡的一系列复杂生理过程。

（二）遗传与环境
遗传位生物体的基本特性之一，对生长发育起决定性作用。

环境是指生物体出生后，对生长发育有影响的各种条件。

（三）生长发育型与组织系统
◎生长发育是生物体基本特征之一
◎生长发育并非无限连续的现象
◎生物体的各部分或组织系统生长发育的比率不同。

◎一般而言，在幼小时期旺盛，逐步长大后转到衰退或停止。

◎从脏器或组织系统的发育过程看，可分为以下四型：
1）一般型Ⅰ：包括肌、骨骼、身高、体重、颌面部，均沿此型进行生长发育，呈S状进行。

2）神经系统型Ⅱ：：表现为脑、脊神经系统的生长发育，颅底的生长发育也属此型，在6岁左右发育达到90%，以后逐步完成。

3）性器官型Ⅲ：以睾丸、卵巢等生殖器官的生长发育为代表，与神经系统相反，在青春期以后出现明显生长发育。

4）淋巴系统型Ⅳ：以胸腺、淋巴等组织位代表，12岁左右达到顶峰，以后下降，20岁左右达到正常人类的数值。

（四）机体生长的快速期与慢速期
生长过程中，机体不是按同一的速度随年龄均匀地增长，而是一时期快速生长，，一时期速度减缓，此现象称为生长期。

第一期：3周---7个月
人的一生中有三个快速期：第二期：4岁---7岁
第三期：11岁---15岁即青春快速期
由于颌面部的生长快速期和缓慢期与全身的身体发育基本一致。

因此，青春快速期与错牙合畸形的矫治关系密切。

功能矫形治疗主要在青春前期和青春期。

如何判断个体如何进入青春期时正畸学者和临床医师最关注的为题。

由于不同个体的生物钟不同，一些个体生长快，早成熟；一些慢，完成熟。

若以女孩月经初潮为标志，从生长曲线比较中可以明显看出早、中、晚的差异，且月经初潮均在身高高峰之后（Bjork研究，一年半左右）。

生长期的变异还反映在性别上，在正常情况下，男孩青春快速高峰期开始的时间比女孩晚2年左右。

其生长率大于女孩，持续时间亦大于女性（男5年，女3.5年）。

由于生长期时间的变异，年龄（chronological age，即出生日期）往往不能反映身体发育的程度，最好用生物龄biological age或发育龄developmental age来代替年龄，作为判断生长发育的状态的标准指标。

生物龄包括以下几种：身高龄height age、骨龄bone age、牙龄dental age、性成熟龄sexual maturity age、智mental age，其中以骨龄中的手腕骨、颈椎骨最为常用。

青春期的预测：由于正畸治疗特别是矫形治疗在青春早期或高峰期进行可取得事半功倍的效果，因此青春期的判断具有重要的临床意义。

1)身高的生长情况：颌面部的生长与全身的生长高峰期基本一致，或稍后、前。

而面告。

下颌综合长，
后面高与身高之间又特殊的相关关系，约在身高之后个月。

由于需患者有特殊的身高测量资料方可应用，不便临床使用。

2)第二性征：由于男性第二性征不明显，仅用于女孩，可用月经初潮作为判断指标，月经初潮几乎恒定的
发生于青春迸发期顶峰之后。

（一般籽骨的出现平均先于月经初潮的1年半—2年）在青春生长高峰期前
1—2年，又部分人群（主要为女性），其颌骨生长呈现一个等于或超过伴随第二性征成熟期的颌骨生长
量。

这个时期称为Juvenile acceleration。

提示在临床中女孩较早进行矫形治疗的理由。

3)骨龄：以骨骺钙化程度和某些骨的出现或形态作为判断青春期的指标虽有异议，但由于方法简便、科学，
判断指标明确，便于掌握，是目前临床常用的方法。

※手腕片： Hagg以手腕片第三指中间指骨骨骺钙化程度分为六个阶段,“FG”阶段为功能矫形开始的最
佳时期，可获得最大的矢状生长量（3.6mm）
※颈椎：与手腕片同样可靠，仅需一张头颅侧位片。

(五)颅颌面部生长发育的研究方法（自修）
1、人体测量；
2、组织切片法；
3、X线头影测量法；
4、放射性同位素法；
5、种植体法；
6、计算机辅助摄影法；
7、模型研究；
8、胚胎干细胞研究；
9、“发育基因调控”研究
二、颅面的生长发育
（一）出生前的颅面发育（自修）
（二）出生后的颅面发育
位置的变化：颅部的发育先于面部，6岁时已达90%，即在眼耳平面以下部分，以后逐渐向前下生长，向前方伸出。

功能上的变化：形态与功能相互制约，出生时形态可能与遗传有关，其后受功能影响较大。

在儿童生长发育过程中，5岁以后颅部增长甚少，6岁时颅部的大小几乎与成人相等，而此时面部呈幼稚状态，即是颅部的发育先行完成，而面部的完成较晚，因而面部的发育较颅部更多受先天环境的影响。

1、颅面骨骼的发育方式，有三种
（1）软骨的间质及表面生长
（2）骨缝的间质增生：由成骨基质钙化而成新骨。

（3）骨的表面增生：在骨的表面沉积，增生新骨以增大其体积。

2、颅面分界线
常用颅面分界线有以下两个：
（1）颅底线（Bolton平面）：在头颅侧位x线片上，从鼻根点至枕骨大孔髁突切迹的连线，该平面之上为颅部，该平面之上为颅部，之下为面部。

（2）面横平面(Frankfort平面)：自左右外耳道最高点至左右眶下缘最低点的连线，在人类学上，常用此平面作为颅面分界线。

3、颅面部生长速率与比例关系
（1）比例变化：出生后至5—6岁颅部继续迅速生长，尤以1—2岁增长迅速，5岁后速度逐渐降低，7岁后颅部已达成人的90%，10岁达95%。

面部在出生后生长迅速，然后明显下降，10岁达65%。

青春后
期生长达高峰，然后生长明显下降，，直至成年后生长基本完成。

（胎儿出生时颅部远远大于面部，颅
面体积比7:1，其后由于颌骨的长大及牙齿的萌出，使面部大为生长到成年时变为2:1，其高度的改变
也很明显，一岁3:1，乳牙牙合时2:1，第一磨牙萌出时3:2，到成人时1:1.
（2）X线片颅面部生长发育特点
1）面部的生长型在早期即已确定
2）头部的各点按直线方向推进
3）鼻腔底、牙弓牙合面、下颌体下缘三者与Bolton平面保持恒定的角度
4）蝶鞍中点通过上颌第一恒磨牙到颏点所画的直线，代表面部向前向下增长的综合方向（Y轴）
5）上颌第一恒磨牙的位置，较面部其他部分变异较少而恒定
6）头颅增长的速度，随年龄而递减
4、颅面部的生长发育
（1）颅部的生长发育：颅部前后径增大，主要靠颅底软骨生长。

颅部上下径及左右径增大，主要靠颅骨骨缝的生长，其次是骨的表面生长。

（2）颅底的生长：不完全随颅脑的发育而生长，其生长主要在颅底软骨联合及骨膜表面的生长改建。

软骨联合是颅底的生长中心：
蝶枕软骨联合spheno-occipital synchondrosis——生长至20岁左右。

（长度和宽度）
蝶骨间软骨联合intersphenoid synchondrosis——出生后闭合
蝶筛软骨联合spheno-ethmoid synchondrosis——7岁前生长活跃，7岁后缓慢，25岁闭合
颅底发育异常可导致颅底发育畸形，影响面部的发育。

（3）面部生长次序：出生时面部以宽度最大，深度次之，高度最小。

出生后其生长次序相反，高度最多，深度次之，宽度最少。

1）面高度：出生后生长最多的部分，与面深度一样对正畸有较大的影响，主要靠颌骨、牙齿和牙槽骨的生长。

3岁时已完成73%，，5—6岁之青春期11%，青春期11%持续至成年期
后面高（Co—Go）7岁时42%，成年时增加46%
后面高增加大于前面高，故生长过程下颌向前旋
面高生长男性大于女性
2）面宽度：
上面宽（颧弓间距）：2岁时完成成人70%；10岁完成90%
下面宽（下颌角间距）：第一恒磨牙萌出时已完成85%，因此面宽生长对正畸意义较小（北美）
男15女13面宽生长完成，男13女12下颌宽度完成
3）面深度：对正畸意义较大，多数骨性畸形均有面深度的异常，如Ⅱ、Ⅲ类错牙合。

面上部：3岁时已完成80%,5—14岁增加15%
面中部：3岁时已完成77%,5—14岁增加18%
面下部：3岁时已完成89%,5—14岁增加22%
由5—14岁所完成的剩余量即越往下增加的越多，这是面部生长发育的一个重要原则，也是生长
型的头尾生长梯度在面部生长发育中的体现。

颌骨更多生长发生在下颌，这导致了下颌相对上颌
生长量更多，出现下颌骨的差异性生长differential jaw growth。

颌面部的增大基本和身体一致，但和牙的萌出有关：
第一快速期：3周~7个月乳牙萌出
第二快速期：4~7岁第一恒磨牙萌出
第三快速期：11~13岁第二恒磨牙萌出
第四快速期：16~19岁第三恒磨牙萌出
三、颌骨的生长发育
（一）鼻上颌复合体的生长
上颌骨由前颌骨和上颌骨本体二部分组成。

前者与后者连接的骨缝，约在1岁时即融合。

它容纳4个切牙。

后者构成上颌骨的大部分。

上颌骨的向前生长在替牙早期（7岁左右）中约2/3为颅底推动地被动性生长（继发性生长）。

1、三维生长
（1）长度增加
1）上颌骨周围缝和副鼻窦的生长
额颌缝frontal-maxillary suture 颧颌缝eygmatic-maxillary suture
颧颞缝eygmatic-temporal suture 翼腭缝pterygo-palatine suture
副鼻窦，主要是上颌窦的生长，可以使得上颌骨的长宽高增加。

上颌窦出生前已经形成，其余的额窦、
筛窦、蝶窦均是在出生后才形成的。

所有窦一生都在不断扩大。

2）骨表面生长：唇侧增生新骨，舌侧吸收陈骨
3）上颌结节后缘新骨沉积，突的扩大，牙槽增长使上颌长、宽、高增加。

（上颌结节的生长每年提供0.6mm 的间隙生长，同期下颌前缘由牙合面算，每年可提供1.5mm间隙生长量）
4）骨后缘有新骨增生，以维持后鼻棘的位置，使长度增加。

（2）宽度的增加
1）腭盖的宽度增加及上颌骨表面增生
2）颧骨宽度增加
3）上颌骨前部随恒牙的唇侧萌出使宽度增加
（3）高度的增长
1）颅基底及鼻中隔的生长
2）牙齿的萌出和牙槽骨的表面增生
3）腭盖表面增生，鼻底表面吸收使腭盖下降（腭的生长：婴儿时平坦，在生长过程中，由于鼻底吸收，腭侧增生，使腭下降；由于牙槽生长大于腭穹窿，其高度增加约10mm）
2、鼻部生长：以骨表面增生、内面吸收为主，鼻整体向前移动，鼻变高。

3、眼窝底部生长：骨表面增生，使眼窝间分离鼻腔增宽，上颌向前移动
（二）下颌骨的生长发育
1、三维生长
（1）长度增加：下颌支前缘吸收陈骨和后缘增生新骨而增加长度
（2）宽度增加：外侧面增生新骨，内侧面吸收陈骨
（3）高度增长：髁突及喙突生长、牙槽突生长及下颌下缘新骨生长增生使下颌骨高度增加
下颌骨的长大增长是由于支前缘吸收，后缘增生；髁突增长，牙槽增生，下颌体内外面生长改建而非气球似的增大。

2、关节部：髁突呈V字形向后上方移动（出生前下颌为左右两半，出生后1-1.5岁时下颌中缝处融合。

下颌骨
前部宽度增长受限，下颌呈V字形增大。

机理：为了鼻咽腔的生理需要，下颌支侧沉积新骨，舌侧吸收，下颌不断呈V字形扩大，是口鼻咽腔扩大。

）
3、喙突：喙突顶端向上侧向移动，下方侧向唇颊侧移动
4、颏的形成：
人类生长的独有特征；颏突度有种族差别：白种人较黄种人和黑人前突；生长过程中新生儿颏不明显，3岁时牙齿萌出，颏开始形成，一般女16，男20左右颏的生长基本完成；男性较女性颏突明显。

5、下颌角的生长变化：新生儿—140~150°乳牙牙合130°~125°恒牙牙合120°~125°老年140°±（三）上下颌间位置关系的调整
胎儿：3个月之前：上颌前突
3个月：上下颌位于同一垂直平面
7个月：上颌前突
出生后：逐渐调整到正常
四、牙列与牙合的发育
（一）牙合的建立：与牙合的发育及功能有关且受颌骨、牙槽骨等发育影响，受机体发育及遗传与环境的影响（二）建牙合动力平衡
1、向前的动力
2、向后的动力
3、内外向的动力平衡
4、垂直向的动力平衡
（三）牙合的发育阶段
1、
2、乳牙牙合期（7—8月至2—3岁）
（1）萌出时间和顺序：
一般为：下Ⅰ上Ⅰ下Ⅱ上ⅡⅣⅢ下Ⅴ下Ⅴ
生理特征：
1）每个牙有比较肯定的时间性，但也有一定幅度的变动
2）萌出有一定的顺序
3）左右两侧同名牙一般成对萌出
（2）乳牙牙冠的大小和形状
总的来看，男孩比女孩大，特别是乳尖牙较明显；窄根宽冠是乳前牙的一般特征；乳磨牙颈部突出，牙合面缩小，颈嵴突出，上下第二乳磨牙均与上下第一恒磨牙相似。

（3）乳牙列的间隙变化:
在前牙部分，由于生长发育而出现牙列间隙为生长间隙；
在上乳尖牙的近中和下乳尖牙远中出现间隙为灵长间隙primary space ，这是灵长类动物的特征。

（4）终末平面类型（远中阶梯、近中阶梯、终末平面平齐）
以上下颌第二乳磨牙远中面关系分三型：
1）垂直型：远中面呈一直线，在一个垂直平面上60%--70%
2）近中型：下颌第二乳磨牙的远中面在上颌第二乳磨牙的近中位置
3）远中型：下颌第二乳磨牙的远中面在上颌第二乳磨牙的远中位置10%--25%（远中型极易造成上颌第一恒磨牙建牙合时形成远中关系，对将来错牙合的发生关系较大）
（5）乳牙异常：萌出时间及数目异常；形态及结构异常。

（6）乳牙牙合特征（自学）
3、替牙期：6—12岁期间
（1）恒牙开始钙化的时间及顺序
※出生时上下第一恒磨牙开始钙化
※ 8—10岁时第二磨牙开始钙化
（2）萌出时间及顺序
受地区、种族、遗传等影响
上颌：6—1—2—4—5—3—7 或上颌：6—1—2—4—3—5—7
下颌：6—1—2—3—4—5—7 下颌：6—1—2—4—3—5—7
（3）替牙间隙Leeway space 的意义及作用
乳尖牙及第一、二恒磨牙的牙冠宽度总和、比替换后的恒尖牙和第一、二前磨牙达，这个差值称替牙间隙，上颌单侧约有0.9mm，下颌单侧约有1.7-2mm。

由于这些间隙的存在，当乳磨牙脱落后，则上下第一恒磨牙均向近中移动。

但上下的差数不同。

下颌第一恒磨牙向近中移动较上颌为多，使得乳磨牙的终末平面为垂直型的，也能够建立恒磨牙的中性关系。

第一恒磨牙有前移的可能，保持乳磨牙脱落前的牙列周长又临床意义。

乳牙恒牙交替过程中，恒前牙一般比相应的乳前牙达，其相差的量，可由下列几方面来补偿：1）：乳牙间有适当的牙间隙；2)恒切牙萌出时更偏向唇侧；3)尖牙间牙弓宽度增加；4）双尖牙萌出时较乳牙更偏向颊侧，增加了牙弓宽度；5）乳恒牙的大小比例协调；6）替牙间隙的调节作用。

（4）替牙期的暂时性错牙合：由于恒牙的萌出及乳牙的替换，可有下列现象出现，一般可在生长发育中自行调整，不需要矫治。

1）上颌中切牙萌出早期出现间隙
由于恒侧切牙牙胚挤压恒中切牙牙根，两个中切牙间隙可能增大，待侧切牙萌全后，此间隙可逐渐消失。

2）上颌侧切牙初萌时牙冠向远中倾斜
常因尖牙压迫所致，待尖牙萌出后，同时牙槽骨也有所发育，侧切牙就可能恢复正常
3）恒切牙萌出时出现轻度拥挤现象
往往乳磨牙的宽度比双尖牙大，在替牙后可留下剩余空隙再加上上颌骨前部宽度的增长，因而前牙区可能自行调整而排列整齐，双尖牙萌出时，其位置偏颊侧，恒切牙、尖牙萌出的位置也较偏唇侧，因而恒牙较乳牙牙弓增大，为恒前牙调整位置提供有力条件。

4）上下第一恒磨牙建牙合初期可能为尖对尖关系：由于替牙后下颌的“剩余间隙”大于上颌的剩余间歇，下第一恒磨牙向前方移动的距离较上第一恒磨牙为多，因而就可能使上下第一恒磨牙建立中性牙合关系。

5）上下切牙萌出早期出现前牙深覆牙合：由于后牙的高度增长使得切牙的深覆牙合可能自行调整。

4、恒牙牙合期：12岁第二恒磨牙萌出直至第三磨牙萌出
（1）恒牙合的特征：
一般认为，在双尖牙、尖牙和第二磨牙建牙合后，则恒牙合已基本建成。

其特征为:
1）上下前牙的关系应该是下中切牙切缘咬于上中切牙的唇侧面的切1/3与中1/3交界处，上颌尖牙咬在下颌尖牙远中及第一双尖牙的近中。

上颌第一恒磨牙的近中颊尖咬在下颌第一恒磨牙的近中颊沟内，上颌第一恒磨牙的近中舌根咬在下颌第一恒磨牙的中央窝。

2）上下颌牙的接触关系，除上颌第三磨牙和下颌中切牙与一个对颌牙接触外，其余上下颌牙均与两个对颌牙相接触。

（2）牙弓大小的变化：牙弓的长度和周长在青春期晚期到青年期有显著地减少。