休克的诊断和治疗

• 血液系统：血小板计数＜50×109/L 或减少
25%，或出现DIC； • 代谢：不能提供所需能量，糖耐量降低， 需用胰岛素； • 中枢神经系统：GSW＜7 分。
（六）脓毒性休克的早期目标治疗
• 病人刚到急诊科就立即开始治疗。 • 1.初期6小时治疗目标 • ①CVP≥ 8 - 12 mmHg； • ②MAP≥ 65 mmHg； • ③尿量≥ 0.5 ml/kg/h； • ④SmVO2≥70%。
• 2.尿量 • 尿量是代表内脏灌注的敏感指标。 • 尿量：1.0 ml/kg/h，提示灌注正常； • 0.5 - 1 ml/kg/h，提示灌注减少； • ＜0.5 ml/kg/h，提示灌注明显减少。 • 观测尿量应注意两点：早期肾脏对水分重
吸收增加，尿量可能不减少；观测尿量至 少30分钟。
• 3.体位性低血压 • 发现体位性低血压有助于早期识别休克。
• 液体复苏的基本原则：可用人工胶体、晶体液；无证据表
明某种液体优于其他液体；首选生理盐水、林格液，不宜 选葡萄糖；静脉通路要粗、畅，至少两条，输液能流；除 心源性休克均需扩容。 急性失血者输入1-2 L晶体液（30分钟内），并密切观察 病人的心律、血压、中心静脉压、动脉血氧饱和度和混合 静脉血的血氧饱和度。如不能稳定血流动力学状态，则提 示失血量超过总血容量的15 - 20%或有持续出血。 一般出血50 – 100 ml即可出现黑便；500 - 1000 ml可致 循环障碍，发生眩晕、出汗、心率加快、血压下降；半小 时内出血超过1500 ml发生休克。
（二）诊断的线索（以失血性休克 为例）
• 1.心率和血压 • 心率增快是休克的第一指征。 血压= 心排
出量（↓）×血管阻力（↑），则血压不 变，但已有低灌注。严重失血可致舒张压 消失，Bp 60/40 mmHg，提示失血超过 40%。 休克指数：心率/收缩压（0.5 0.7）。失血性休克如持续超过1.0 则预后 不良。
• 4.器官功能障碍参数 • 低氧血症，PaO2 /FiO2＜300；急性少尿，UO＜
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0.5 ml/kg/h；肌酐增加量≥38 umol/L；凝血异常， INR＞1.5/ APTT＞60 s；腹胀无肠鸣音；血小板 减少，PLT＜100*109/L；总胆红素T-Bil＞34.2 ummol/L。 5.组织低灌注参数 高乳酸血症＞3 mmol/L；血管再充盈时间＞2 s或 皮肤出现花斑。
病人站立3 分钟后测心率和血压，比卧位的 心率加快15 次/分以上，血压下降15 mmHg以上，则提示容量不足。失血病人如 有体位性头晕、黑朦、晕厥，则提示失血 严重。
• 4.组织酸血症 • 由于低灌注发生在血压下降之前，故先有
组织酸血症。乳酸＞4 mmol/L,硷缺失＜-4 mmol/L,提示组织灌注不良。
（四）脓毒症诊断标准 感染、炎症参数、血流动力 学参数、器官功能障碍参数、组织灌注参数。
• 1.一般指标 • 已证实或怀疑感染，加以下表现： • 发热T＞380C/T＜360C；心率＞90 次/分；呼吸＞30 次/
• •
• •
分；意识状态改变；显著水肿或液体正平衡＞20 ml/kg/d； 无DM史高血糖＞7.7 mmol/L。 2.炎症反应参数 WBC＞12*109/L；WBC＜4 * 109/L，WBC正常、但杆状 核细胞＞10%。 3.血流动力学参数 SBP＜90 mmHg； MAP＜70 mmHg； SBP下降超过40 mmHg。
五．病例2
• （一）概况 • 患者：男，43 岁。主诉：发热6 天，头痛4 天， •
气促伴神志不清1 天。 现病史：1 个月前因左下腹壁脓肿于外院切开并 抗感染治疗。6 天前无明显诱因突发寒战、高热、 T 40℃，4 天前出现头痛伴上腹胀，呕吐2 次， 咖啡色胃内容物，非喷射状，1 天前头痛头晕， 神志渐差，全身出现皮疹，伴气促，少尿就诊于 我院。
• 18：45：P153 次/分、BP 60/37 mmHg，出现冷汗、神志恍惚、皮肤
• • • •
• •
花纹、肢端紫绀； 18：50：P155 次/分、BP 80/47 mmHg，呕吐1次、 鲜血块300 mL； 19：00：右锁骨下静脉穿刺置管，CVP = 0；快速补液，0.9%NS 999 ml/h，贺斯999 ml/h，静点泵入；血凝酶，1 U入壶，1 U肌注； 凝血酶，1000 U口服。 19：10：血Rt，WBC 12.2×109/L；RBC 2.16×1012/L；Hb 60 g/L； PLT 105×109/L； 19：30：神志不清/全身湿冷/皮肤发花/肢端发绀；P150 次/分、BP 70/40 mmHg；多巴胺 200 mg + 0.9% NS 30 ml，2 ml/h； 19：40：输血，压积红400ml； 20：00：P140 次/分、BP 90/60 mmHg，CVP= 6 cm H2O。
（三）诊断休克的经验标准
• 重病容/意识改变； • 心率 ＞100 次/分； • 呼吸 ＞22 次/分或 PaCO2＜32 mmHg； • 动脉血硷缺乏 ＜-5 mmol/L 或乳酸 ＞4
mmol/L； • 尿量 ＜0.5 ml/kg/h； • 动脉低血压 ＞20 分钟。
（四）休克严重程度的诊断
（三）治疗
• 升压药的使用：如容量补足或过程中血压
持续下降/低水平应考虑使用升压药，以防 致命性合并症，尤其对伴有心血管疾病的 老年患者特别重要，必须尽快恢复血压， MAP 60 mmHg，SBP 90 mmHg，避免心脑 肾长时间缺血，危及生命。
（四）出血性休克诊治注意
• ①出血的部位、性质、速度，是否仍在出血； • ②特别注意：神志、血压、心率，皮肤黏膜、指 •
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2.实现目标的方法 ①液体复苏 晶体：500 – 1000 ml/30分钟； 胶体：300 – 500 ml/30分钟； 低右/706代血浆1000 ml可扩容700 – 1000 ml； 贺斯/万纹为中分子羟乙基淀粉，对凝血和肾功能 影响减低； 5%白蛋白500 ml可扩容500 ml。
（二）处理
• 1. 心电血压监测 • 18：30：P144 次/分、BP 100/50 mmHg； • 18：40：P162 次/分、BP 107/58 mmHg。 • 2. 急查血Rt、血生化、血型、配血 • 3. 吸氧 • 4. 快速补液：0.9%NS 999 ml/h 静点，甲
氰咪呱0.4 入壶。
• ③如MAP达70 mmHg，SmVO2＜70%，HCT＜
• • • •
30%，输入压积红； ④如HCT＞30%，SmVO2＜70%，加多巴酚丁胺 ＜20 ug/kg/min； ⑤如SmVO2仍＜70%，镇静剂+机械通气； ⑥PLT＜5000/mm3时，无论出血与否输入血小板； ⑦预防应激性溃疡出血：H2R阻滞剂/质子泵抑制 剂。
（五）MODS的诊断标准
• 循环系统：SBP＜90 mmHg，并持续1 小时以上或需要药
• • • •
物维持稳定； 呼吸系统：PO2/FiO2≤200 mmHg， PCWP≤18 mmHg， 胸片见双肺浸润； 肾脏：血清肌酐浓度＞177 umol/L（2 mg/100 ml），伴 有少尿或多尿； 肝脏：血清总胆红素＞34.2 umol/L（2 mg/100 ml），血 清转氨酶在正常值上限的2 倍以上或有肝性脑病； 胃肠道：上消化道出血，24 小时出血量＞400 ml，或不 能耐受食物或消化道穿孔、坏死；
•
•
四．病例1
• （一）概况 • 患者：女，70 岁，因头晕无力来诊，黑便3 天，
•
每天2 次，呕吐4 次胃内容物，每次量不详，最 后一次呕吐咖啡样物，量不详。头晕、无力、出 汗来急诊，既往高血压、冠心病和糖尿病。 查体：神清贫血貌，血压90/60 mmHg，心律140 次/分，快房颤律。腹平软、无压痛及反跳痛，肠 鸣音活跃。
源自文库
一．休克的病理生理
• （一）氧代谢 • Hb通过肺循环时，1 分子Hb能携带4 个氧分子，此时血氧
饱和度为100%。组织消耗Hb所带的25%氧，静脉回到右 心的血氧饱和度（SmvO2）为75%。如供氧不能满足组织 的需求，首先代偿性心排量下降，组织从Hb增加氧的摄取， 同时SmvO2下降。 （二）无氧代谢与乳酸生成 组织缺氧，无氧代谢逐渐严重，乳酸形成乳酸盐（正常值 0.5 - 1.5 mmol/L）， 乳酸水平明显升高，伴随SmvO2下 降至50%以下。乳酸盐增加是组织氧供需不平衡的指标。 乳酸酸中毒表现为氧运送不足，氧需求过多，氧利用障碍。
（三）初步诊断
• 重症肺炎，重症脓毒症（Severe Sepsis），脓毒 • •
症休克（Septic Shock），多脏器功能不全综合征 （multiple organ dysfunction syndrome， MODS）。 SIRS过程（全身炎症反应综合征）：体温明显升 高，心律明显加快，呼吸频率明显加快，伴有明 显的白细胞升高和中性分类的明显升高。 有明显的SIRS且有确切的感染常考虑有脓毒症； 有脓毒症并有明显急性器官功能不全的常考虑为 重度脓毒症；有重度脓毒症，且液体复苏难以维 持正常血压的常考虑为脓毒症休克。
（七）脓毒症休克的五种治疗
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1.早期目标治疗； 2.重组活化蛋白C，rhAPC，用于高死亡风险者； 3.强化胰岛素治疗：保持血糖＜150 mg/dL； 4.糖皮质激素治疗：需升压药维持血压者。氢考 200 - 300 mg/d×7天； 5.小潮气量通气：经1 - 2小时将潮气量降到6 ml/kg为起点，目标平台压＜ 30 cm H2O。允许 高碳酸血症，以最小PeeP求得最佳氧合指数。
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二．诊断
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（一）常用休克诊断标准 1. 有诱发休克的病因； 2. 意识异常； 3. 脉搏细数、超过100 次/分或不能触及； 4. 四肢湿冷、胸骨皮肤指压痕阳性，皮肤花斑、 黏膜苍白/紫绀。尿量＜30 ml/小时或无尿； 5. 收缩压低于80 mmHg； 6. 脉压差低于20 mmHg； 7. 原有高血压SBP下降30%以上。
休克的诊断和治疗
百色市人民医院 黄永义
• 休克是指组织需氧和供氧失衡的循环功能
障碍。休克是全身组织低灌注的结果，伴 静脉氧含量下降和代谢性酸中毒（乳酸酸 中毒）。
• 休克可发生在血压正常的病人，而低血压
不一定是休克；碱基缺失或动脉血乳酸明 显升高，提示广泛低灌注，应该考虑休克； 尿量是生命器官灌注的可靠指征；心动过 速，硷缺失明显加重，明显少尿，应考虑 休克。
• • • • •
压痕、早配血； ③动态监测：RBC、HCT、HB、PLT、BUN、尿量 /比重； ④动态监测：CVP、SmVO2、Lac、BE； ⑤输血指征： HB＞100 g/L、HCT＞30%，不需输血； HB＜70 g/L、HCT＜30%，则需输血； HB70 - 100 g/L，视病情而定，应在80 g/L。
（二）检查
• 体格检查：T39℃ P150 次/分，R 34次/分，BP 80/60 mmHg。 • 神志模糊，皮肤散在皮疹，压之褪色，四肢湿冷，颈抵抗阳性。双肺
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呼吸音粗，散在干、湿罗音；心率156 次/分，律齐、无杂音；腹平软， 无压痛及反跳痛，肝脾未及，移浊（-），肠鸣音3 次/分。 辅助检查： 血Rt：WBC 24.8×109/L，N 88%，HGB 150g/L，PLT 178×109/L； 血气：PH 7.10，PCO2 70 mmHg，PO2 40 mmHg，SaO2 58%，Lac 6 mmol/L，BE -8 mmol/L。 生化：ALB 27 g/L，ALT 260 u/L，AST 220 u/L，T-Bil 40 umol/L， BUN 18 mmol/L，Cr 200 umol/L，Na+ 124 mmol/L，K+ 3.6 mmol/L，CL- 90 mmol/L，Glu 14 mmol/L。 胸片：两中下肺斑片状模糊阴影。
• 轻度：非生命器官血流减少，其对缺氧耐受性强； • •
尿量正常或稍下降，意识正常；不伴代谢性酸中 毒。 中度：心脑以外的生命器官血流下降如肝肠肾， 对缺氧耐受性低。表现为少尿、酸中毒，无明显 意识障碍。 重度：心脑灌注不足，意识障碍；严重少尿、酸 中毒；心肌损伤 ECG 异常，心排量下降。
三．治疗