第十八章 颅脑损伤的康复

第八章颅脑损伤的康复

本章简述了颅脑损伤康复的定义及颅脑损伤的分类、病理特点，针对中、重型颅脑损伤存在的若干康复问题，按其临床特点提出了急性期和恢复期的康复治疗方法。

一、概述

颅脑损伤（traumatic brain injury, TBI）是头颅部位尤其是脑组织的创伤。它是危害人类生命健康的重要疾病，在青年人的意外死亡中，头部伤是主要的死亡原因。在我国年发病率为55.4/10万人口。其中发病年龄以10～29岁最高，占62％。有关颅脑损伤的研究发现，男性发生率多于女性，两者比例为2：1。颅脑损伤的原因多属交通事故、工伤、运动损伤、跌倒和撞击等原因伤及头部所致。随着交通发达，事故频繁，脑损伤的发生率有日益增高趋势，而医疗水平的提高，使这些患者的存活率升高。但不少外伤后患者遗留有躯体残疾、智力、心理、社会残疾，这些障碍都影响患者的经济、家庭生活和工作。因此除临床采用积极的治疗措施外，配合使用有效的康复措施具有深远的意义。

颅脑损伤的康复是指利用各种康复手段，对脑损伤患者造成的身体上、精神上、职业上的功能障碍进行训练，使其消除或减轻功能缺陷，最大限度的恢复正常或较正常生活、劳动能力并参加社会活动。

（一）损伤分类

颅脑损伤的类型繁多，不同的致伤条件可造成不同类型颅脑损伤。

1、按损伤方式分为闭合性损伤和开放性损伤。前者指脑组织不与外界相通，头皮、颅骨和硬脑膜的任何一层保持完整；后者指脑组织与外界相通，同时头皮、颅骨、硬脑膜三层均有损伤。

2、按损伤部位分为局部脑损伤和弥漫性脑损伤。当造成损伤的外力作用于局部脑组织时，可导致额颞叶、顶叶、颞叶、脑干等部位的损伤，损伤部位不同，表现不一。如额颞叶损伤，出现对侧肢体共济失调，记忆力注意力减退，思维和综合能力下降，运动性失语，感觉性失语，及精神情感异常，行为障碍；小脑受损会出现小脑共济失调症等。当外力较强，脑组织损伤广泛时，可出现弥漫性脑组织损伤，患者表现为深度昏迷、自主功能障碍，植物状态持续数周。

3、按损伤性质分为脑震荡、脑挫伤与脑裂伤（合称脑挫裂伤）、和颅内血

肿。脑震荡以受伤后患者出现短暂性昏迷，逆行性健忘和头痛、头晕、无力、记忆力障碍等为特征，一般预后良好。脑挫裂伤是在不同外力与方向作用下脑任何部位出现脑组织断裂的表现，临床上表现相应的具有特征性的严重的神经损害。颅脑损伤只要有较大血管损伤出血，就有发生血肿的可能。

4、按其伤情表现国际上普遍采用的是格拉斯哥昏迷分级（Glasgow Coma Scale, GCS）计分的轻、中、重型分类法。该方法检查颅脑损伤病人的睁眼反应、言语反应和运动反应三项指标，确定这三项反应的计分后，再累计得分，作为判断伤情轻重的依据。（见表8－1）

表8－1 格拉斯哥昏迷量表（GCS）

睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分

自动睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6

呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛能定位 5

刺痛睁眼 2 乱说乱讲 3 刺痛能躲避 4

不能睁眼 1 只能发音 2 刺痛肢体屈曲 3

不能言语 1 刺痛肢体伸过 2

不能运动 1

轻型：13～15分，伤后昏迷时间20min以内。

中型：9～12分，伤后昏迷时间20min至6h。

重型：3～8分，伤后昏迷时间6h以上，或在伤后24h内出现意识恶化并昏迷在6h以上。

在重型颅脑损伤中持续性植物状态（persistent vegetative state， PVS）占10％，它是大脑广泛性缺血性损害而脑干功能仍然保留的结果。PVS诊断标准：（1）认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令。

（2）保持自主呼吸和血压。

（3）有睡眠－觉醒周期。

（4）不能理解和表达言语。

（5）能自动睁眼或刺痛睁眼。

（6）可有无目的性眼球跟踪活动。

（7）丘脑下部及脑功能基本保存。

以上7个条件持续1个月以上。

（二）病理生理

1、脑的生理正常脑组织对氧的需求超过机体任何其他器官，它的耗氧量占全身氧耗量的20％左右，脑部神经元作为脑结构的基本功能单位，它所含的葡萄糖、糖原与氧的储备量极少，一旦发生全身性的缺血、缺氧、神经元的能量储备很快耗尽。因此脑耐受缺血的时限大脑皮层是5 min，脑干是20～30 min。在这个极短的时限内脑组织的损害是可逆性的。

2、脑损伤的病理变化颅脑损伤时，脑承受了原发性损伤和继发性损伤。脑震荡与脑挫裂伤属原发性损伤，脑缺血、缺氧引起的一系列改变是继发性脑损伤。对于脑震荡患者，电子显微镜下可见神经元线粒体变化，ATP酶消失，血脑屏障通透性变化等，脑挫裂伤患者局部碰撞点电镜下见灰质和表面的出血；轴突在其髓鞘内出现广泛分散的肿胀、撕裂，并伴毛细血管和小血管的出血。红细胞大量渗出破坏所释放出来的铁离子及其复合物血红蛋白等，可强烈催化病灶及其附近组织的病理性脂质过氧化反应增强。导致一系列自由基链式反应而损害机体细胞和组织。引起血管完整性破坏，脑微循环血流紊乱，细胞膜通透性改变，细胞肿胀等，从而产生脑水肿，进一步使颅内压升高，占去颅腔空间，引起脑移位，至脑疝。

二、康复问题

GCS得分在13～15分的轻度颅脑损伤患者早期可以产生很多躯体、认知和行为方面的症状，包括头痛、注意力差、思考时间延长、健忘、失眠、对光和噪音敏感等。大多数患者经治疗，观察2天后神志清醒、生命体征稳定，CT扫描复查无颅内异常者，可回家或在门诊治疗。GCS得分小于12分的中、重度颅脑损伤患者易出现以下较典型的功能异常。

1、认知功能障碍认知是认识和理解事物过程的总称，包括知觉、注意、思维、言语等心理活动。颅脑损伤后常见的认知障碍是多方面的，有注意力分散、思想不能集中、记忆力减退、学习困难、归纳、演绎推理能力减弱等（详见脑高级功能评定章节）。

2、行为功能障碍脑损伤患者经受各种各样的行为和情感方面的困扰，对受伤情景的回忆、头痛引起的不适、担心生命危险等不良情绪都可导致包括否认、