胶囊内镜检查知情同意书

南京军区南京总医院

OMOM胶囊内镜检查知情同意书

患者姓名：性别：年龄：科别：床号：ID号：

检查内容：胶囊内镜

告知内容：

OMOM胶囊内镜检查技术，是当今对消化道某些疾病最先进的检查方法之一。患者吞服一次性的智能胶囊，借助胃肠蠕动向前运动，最后由肛门自然排出体外。胶囊内镜填补了小肠盲区检查的空白，是一种无痛、无创、无导线的全消化道检查新方法。大量的临床应用表明，内镜检查是安全而舒适的，但极个别情况下，检查中可能发生无法预料或不能防范的不良后果。

1高分子材料过敏；

2检查过程中出血、穿孔（及时穿孔和迟发性穿孔）；

3检查中发生无法预料或不能防范的病理改变不良后果；

4胶囊不能排出；

5检查失败。

注意：有先天性消化道畸形、小肠憩室、肠瘘等疾病得患者，可能引发肠道梗阻使智能胶囊不能顺利排出体外，属于疾病本身原因而引起的不良后果。这种情况下为治疗原发疾病亦需要进行外科手术，发生此种情况时由患者承担医疗费用。

本人（及家属）已认真阅读了以上内容，知悉检查中可能出现的并发症及其他不良后果，为了本人的健康和检查目的，对以上各项不良后果的风险表示理解，同意接受检查。

医师签名：

患者本人签名：

患者家属（限近亲属）

监护人签名：

病人授权的代理人签名：

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