第四讲_慢阻肺急性加重期的管理

应该根据当地细菌耐药的情况选用抗菌药物
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普通病房慢阻肺急性加重的处理
1 氧疗和系列测定动脉血气
支气管扩张剂
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• 增加短效支气管扩张剂的剂量和/或次数
• 联合应用短效β2受体激动剂和抗胆碱药物
• 应用储雾罐或气动雾化装置
3 加用口服或静脉糖皮质激素, 推荐疗程 5 天
4 当有细菌感染，考虑应用抗菌药物
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慢阻肺急性加重的鉴别诊断
肺炎
充血性心衰
气胸
鉴别 诊断
胸腔积液 肺栓塞
心律失常
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诊断 指呼吸困难、咳嗽、伴或不伴咳痰症状加重超过日常变异范围
治疗目标 减轻急性加重的影响，预防再次急性加重发生
支气管扩张剂 SABA和/或SAMA
全身激素 缩短恢复时间，改善肺功能和低氧血症，减少早期复发、治疗 和抗生素 失败的风险，缩短住院时间
慢阻肺急性加 戒烟、流感和肺炎疫苗、掌握吸入装置用法、单用吸入长效支
如果胸片出现肺部阴影，符合感染表现，则诊断为社区 获得性肺炎。
--2011年欧洲成人下呼吸道感染的诊治指南
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“慢阻肺”与“慢阻肺急性加重”
慢阻肺
慢性疾病
逐渐进展
肺功能 症状 合并症
急性加重
► 典型病例每年1～3次急性加 重
► 发生频率与慢阻肺严重程 度成比例
► 经常发生AE慢阻肺者病情 加速进展，导5 致： 生活质量 反复住院 死亡率增加
急性 循环
呼吸道上皮受损
慢性 循环
急性或慢性炎症 细菌+宿主 介导的免疫因子
肺功能进行性下降 生活质量进行性恶化
慢性炎症 细菌+宿主 介导的免疫因子
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主要内容
1 AE慢慢阻阻肺肺急的性定加义重和的诱定因义和诱因 2 A慢E阻慢肺阻急肺性的加诊重断的和诊鉴断别和诊鉴断别诊断 3 A慢E阻慢肺阻急肺性的加临重床的严临重床程严度重评程估度评估 4 A慢E阻慢肺阻急肺性的加治重疗的治疗
约1/3病 因不明
合并肺炎、 肺栓塞、 心衰、心 律失常、 气胸和胸 腔积液等
维持治疗 的中断也 被发现可 以导致急 性加重
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（1）慢阻肺急性加重的病毒感染
鼻病毒
冠状病毒
流感病毒
副流感病毒
腺病毒
呼吸道合胞 体病毒（RSV)
慢阻肺急性加重病毒感染率以鼻病毒和RSV 最为常见
Hurst,J.R., Wedzicha,J.A., 2004. Chronic obstructive pulmonary disease: the clinical management of an acute exacerbation. Postgrad Med J 80, 497-505.
急性加重期间不推荐行肺功能检查，因患者无法配合且检查结果不够准确 www.1ppt.com19,
主要内容
1 AE慢慢阻阻肺肺急的性定加义重和的诱定因义和诱因 2 A慢E阻慢肺阻急肺性的加诊重断的和诊鉴断别和诊鉴断别诊断 3 A慢E阻慢肺阻急肺性的加临重床的严临重床程严度重评程估度评估 4 A慢E阻慢肺阻急肺性的加治重疗的治疗
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（3）非典型病原体感染和慢阻肺急性加重
1
2
3
非典型病原体是慢 阻肺急性加重不容 忽视的因素
肺炎衣原体是慢阻 肺患者发生急性加 重的一个重要诱因
3％～5％的急性加 重患者是由肺炎衣 原体所致，感染率 为60．9％，慢阻 肺稳定期患者的感 染率为22.9%
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（4）环境因素和慢阻肺急性加重
气道炎症也可由非感染因素引起，如吸烟、大气污染、 吸入变应原等。
糖皮质激素
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• 如患者耐受，口服泼尼松40 mg/日，推荐疗程 5 天 • 如患者不耐受口服，则可以应用相等剂量的糖皮质激素进行静脉滴注，推荐疗程5天
• 考虑应用定量吸入或雾化吸入糖皮质激素
抗菌药物（根据当地细菌耐药情况选用抗菌药物)
4
阿莫西林/克拉维酸，呼吸喹诺酮（左氧氟沙星、莫西沙星） 如果怀疑有铜绿假单胞菌和/或其他肠道细菌感染，考虑抗菌药物联合治疗
慢阻肺症状显著加剧， 如突然出现的静息状
态下呼吸困难
有严重的伴随疾 病：如心衰或新 出现的心律失常
频繁的急性 加重
入院
高龄 家庭治疗无效
Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2014)
5 考虑无创通气
随时注意：
• 监测液体平衡和营养
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• 考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射
• 鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐）
• 密切监护患者
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ICU 慢阻肺急性加重的处理
1 氧疗或机械通气支持
支气管扩张剂
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• 应用气动雾化装置雾化吸入短效β2受体激动剂、异丙托溴铵或复方异丙托溴铵
• 如果患者已经进行呼吸机治疗，考虑应用进行定量雾化吸入
慢阻肺急性加重 is not CAP
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慢阻肺急性加重的严重程度评估
病史
气流受限的严重程度 症状加重或出现பைடு நூலகம்症状
的时间 既往急性加重次数（总
数/住院次数） 合并症 目前治疗方法 既往机械通气使用情况
体征
辅助呼吸肌参与呼 吸运动
胸腹矛盾运动 进行性加重或新出
现的中心性紫绀 外周水肿 血流动力学不稳定 意识障碍
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门诊慢阻肺急性加重患者的处理
患者教育 检查吸入技术，考虑应用储雾罐装置
支气管 扩张剂
短效β2受体激动剂和/或应用储雾罐或湿化器 定量吸入异丙托溴铵，可考虑加用长效支气 管扩张剂
糖皮质 激素
泼尼松 40 mg, 推荐口服5天；考虑使用吸入 糖皮质激素 （实际应用剂量可能有所不同）
抗菌 药物
按照患者痰液特征的改变，开始抗菌药物治疗
性菌
YE Feng, HE Li-xian, CAI Bai-qiang et al. Spectrum and antimicrobial resistance of common pathogenic bacteria isolated from patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease in mainland of China. Chinese Medical Journal 2013, 126 (12): 2207-2214
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病毒感染慢阻肺急性加重
冠状病毒
肺炎衣原体
呼吸道合胞体病毒
腺病毒 副流感病毒
流感病毒B
混合感染
40-50% 急性加重合 并上呼吸道病毒感染， 常见为鼻病毒属(64%)、 呼吸道合胞病毒和流 感病毒。
鼻病毒
流感病毒A
Seemungal et al Am J Respir Crit Care Med 2001 8
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急性加重住院治疗措施
短效支气管扩张剂 甲基黄嘌呤
机械通气： 无创与有创
急性加重
控制性氧气治疗
GOLD Executive Committee. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (Revised 2014)
空气污染尤其是10 µm和2.5µm 左右的微粒浓度(PM 10，PM 2.5)与慢阻肺急性加重发病有关。
室内温度以及室外温度的降低也能诱发急性加重。 此外，一部分急性加重患者发病原因不明。
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慢阻肺急性加重的影响
宿主防御机制受损:
呼吸道病毒 新的细菌菌株
环境刺激
感染/吸烟/刺激物
慢性 细菌定植
重的预防 气管扩张剂或联用吸入激素、使用磷酸二酯酶-4抑制剂
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慢阻肺急性加重的定义
慢阻肺急性加重是指一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系 统症状恶化，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。
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（2）细菌感染和慢阻肺急性加重
40%～60% 的AE慢阻肺患者从痰液中可分离出细菌，最常见
1
三种病原体：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，其次
铜绿假单胞菌、肠道阴性菌、金葡菌和副流感嗜血杆菌等
近来国内一项大型多中心研究显示，884 例急性加重患者中
2
331例从痰液培养获得细菌菌株(37.4%)，78.8％为革兰氏阴
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慢阻肺急性加重的诊断
诊断完全依赖于临床表现 慢阻肺急性加重是一种临床除外诊断，临床和/或实验室检
查排除可以解释这些症状的突然变化的其他特异疾病。
目前
诊断完全依赖于临床表现, 即患者主诉症状的突然变化（基线 呼吸困难、咳嗽、和/或咳痰情况）超过日常变异范围
未来
可能会有一种或一组生物标记物可用来进行更精确的病因学 诊断
主要内容
1 AE慢慢阻阻肺肺急的性定加义重和的诱定因义和诱因 2 A慢E阻慢肺阻急肺性的加诊重断的和诊鉴断别和诊鉴断别诊断 3 A慢E阻慢肺阻急肺性的加临重床的严临重床程严度重评程估度评估 4 A慢E阻慢肺阻急肺性的加治重疗的治疗
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慢阻肺急性加重 versus CAP
慢阻肺急性加重
CAP + 慢阻肺
Tashkin D. N Engl J Med 2010; 363: 1184; Hurst et al, N Engl J Med 2010; 363: 1128-38 5
慢阻肺急性加重的诱因
1
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3
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病毒感染、 细菌感染 和非典型 病原体感 染
空气污染: PM 10， PM 2.5 与 慢阻肺急 性加重发 病有关
可选择环丙沙星和/或抗铜绿假单胞菌的β内酰胺类, 同时可加用氨基糖苷类
随时注意：
• 监测液体平衡和营养
5
• 考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射
• 鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐）
• 密切监护患者
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急性加重就诊或入院的潜在指征
初始药物治疗急 性加重失败
重度慢阻肺出现新 的体征:如发绀、外
周水肿
慢阻肺急性加重的管理
山东医师协会呼吸医师分会
主要内容
1 慢阻肺急性加重的定义和诱因 2 慢阻肺急性加重的诊断和鉴别诊断 3 慢阻肺急性加重的临床严重程度评估 4 慢阻肺急性加重的治疗
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慢阻肺急性加重的管理--关键点
定义
以呼吸道症状加重为特征的临床事件，症状变化程度超过日常 变异范围并导致药物治疗方案改变
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慢阻肺急性加重辅助检查
胸片 有助于除外 其他诊断
脉氧或动脉血气 用来监测和/或调整氧疗 方案，必要时需机械通气
心电图 有助于诊断合 并心脏疾病
辅助 检查
血常规 有助于发现RBC增 多(HCT>55%)，贫 血或WBC增多
痰培养 初始抗生素治 疗无效，需进 行痰培养
生化检查 有助于发现电 解质紊乱和血 糖增高
急性加重患者全身使用糖皮质激素可以：
1、恢复时间，改善肺功能和低氧血症（A类证据） 2、降低早期复燃、治疗失败的风险，缩短住院时间
剂量：泼尼松40mg/日，推荐疗程5天（D类证据））
首选口服糖皮质激素，也可单独雾化吸入布地奈德（较昂 贵）替代口服激素治疗
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糖皮质激素治疗: 口服/静脉/吸入
抗生素
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短效支气管扩张剂
治疗药物
单用SABA或联用SAMA 单用LABA或联用ICS 静脉使用茶碱
备注
最常用方案：（C类证据）
在急性加重中尚无临床研究评价
二线用药，只用于短效支气管扩 张剂疗效不佳的患者（B类证据）
使用定量吸入装置和雾化器对患者FEV1无显著差异，但后者可能对 重症患者更方便。
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糖皮质激素