降低给药错误发生率PPT幻灯片课件
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20
实施二：培训与教学
领导重视 完善组织架构 注重实效 改变培训模式 丰富内涵 实施安全教学
21
1、领导重视，完善组织架构
• 完善组织架构：护理培训科
22
2、注重实效，改变培训模式
23
2、注重实效，改变培训模式
护理部 药学部
信息处 医务处 多部门
24
2、注重实效，改变培训模式
多层次
护士长
总带教
12
1、锁定重点对象，强化安全意识 • 访谈、跟班指导：低年资护士、实习护士
个别访谈
跟班指导
13
1、锁定重点对象，强化安全意识
内容 形式
专题讲座 案例分享 视频教育
法律法规 安全知识 职业道德
14
1、锁定重点对象，强化安全意识
创建无惩罚性的安全文化
15
2、依托信息技术-优化环节控制
口服药
人工配药
5
解析—事件分析
英国为期5年的研究表明： 195起医院用药错误事件中 59％与护士有关
6
给药错误
• 定义：指在开医嘱、转录、配置和给药过程中发生的与药物和静脉注 射液有关的错误
• 国内研究样本量相对较少
– 黄燕等报道用药错误每万名病人发生率0.03% – 陈素平等报道给药错误的发生率0.43%
• 【1】黄燕等.运用质量管理工具分析护理不良事件 降低护士用药错误发生率【J】.护理研究.2014,11(28):3918-3920. • 【2】陈素平等.细节管理在护士临床给药安全管理中的实施与效果评价【J】.医院管理论坛.2010,1 1(27):25-27
指导不够
药师
护士
知识 缺乏
观察不 到位
惯性思 维
缺责 任心
缺乏沟 通技巧
医护沟通不到位
医生
把关不严 发药错误
医嘱不规范
PDA未全 病人多 面上线
环境 不舒适
环
外界 干扰
工作 量大
包装 相似
料
药物标识不醒目
标识
床头卡字不醒目 佩戴依从性差
腕带
手写腕带字迹不清
给 药 错 误 原 因 分 析
8
解析——要因确定
• PDA全面上线
32
实施四、排除干扰因素
• 弹性排班 • 医护有效沟通 • 避免发药干扰 • 创建和谐工作环境 • 减少不必要用药，减轻护士负担
33
效果确认
给药差错发生情况表
时间段
给药错 误例数
出院病人数
给药错误发生 率（‰）
2011年上半年 1
34293
0.03
2011年下半年 3
32095
护理单元
信息技术助力
信息处
长期
王# 护士长 居#
专题讲座 播放录像 案例分析 讨论 研发
培训带教 提高护士素质 缺乏实效 规范护士行为
确保教学质量
完善组织架构 改善培训模式 实施安全教学
PDA相关 完善流程 流程不完 统一标准 善
梳理相关问题 召开联席会议 完善PDA管理规定
学术报告厅 护理单元
长期
28
1、梳理相关问题
29
2、召开联席会议
护理部—药学部—信息处—后勤保障部
30
3、完善PDA相关流程、管理规定
• 使用流程5项
1、 PDA输液流程 2、PDA接换水流程 3、PDA暂停输液流程 4、PDA各种注射流程 5、PDA药物雾化流程
• 管理规定1项 • 应急预案1项
31
4、PDA全面上线使用
0.09
2012年上半年 2
30056
0.07
2012年下半年 2
36144
0.06
2013年上半年 5
37665
0.13
2013年下半年 0
40837
0.00
2014年上半年 1
41767
0.02
2014年下半年 1
44843
0.02
34
标准化
35
主动核 对病人
扫药物 标签
标准化
更换液体九大步骤
护士
25
2、注重实效，改变培训模式
情 景 模 拟
多样化 集 中 授 课
现 场 应 用 指 导
26
3、丰富内涵，实施安全教学
• 加强方式：导师制、一对一
• 安全忧患意识教学法 • 安全缺陷自报分析会 • 实习护士带教
27
实施三：优化PDA管理
梳理相关问题
1
召开联席会议
2
3 完善PDA相关流程、管理规定 4 PDA全面上线使用
9
确定要因
单击此处添制加段度落文流字内容程执行不到位
11
单击此处添培加段训落文字及内容教学缺乏实效
2
单击此处添P加D段落A文相字内关容 流程不完善
3
10
对策拟定
WHY
WHAT
WHERE
WHEN
WHO
HOW
制度流程 强化安全意识
执行不到
位
优化环节控制
确保制度执行
各种形式的给药安全及 学术报告厅
法律法规培训
智能化摆药机配药
16
2、依托信息技术-优化环节控制
医惠系统待处理项目提醒，避免遗漏
待测项目提醒
未核对医嘱提醒
17
2、依托信息技术-优化环节控制
– 研发护理监管平台
18
3、规范标识使用-确保制度执行
• 全院标识统一制作与张贴
警示标识
床头卡标识
药品标识
19
3、规范标识使用-确保制度执行
• 药学部制定图文并茂的“易误用风险药物手册”
运用PDCA循环法
降低给药错误发生率项目汇报
1
现状把握
• 我院2012年年底正式启用“护理不良事件上报系统”，2013年1月至 6月共接收给药不良事件39例，其中：
– 给药错误5例 – 给药安全隐患34例
2
现状把握
###医院
给药差错发生情况表
回顾2011年至2013年6月
时间段
给药错误例 数
出院病人数
7
法
PDA相关流 程不完善
个别口服药 无法拆零发药 摆药后未核对 信息支撑不到位
PDA数量 不足
PDA信号 不稳定
机
解析——头脑风暴
责任制护理 不到位
人
理解能力不佳
人为关闭 PDA 报警
风险意识 制度流程执行不护士长管理不
不强
规范 到位
护生带教 不到位
病人及百度文库家属
培训 缺实效
依从性差 病情重
奖惩机制 不完善
调节输 液速度
扫条码
36
标准化
37
检讨与改进
• 仍有给药错误发生 • 输液室用药仍存在隐患 • 医技科室给药问题忽略
给药错误发生率 （‰）
2011年上半年
1
34293
0.03
2011年下半年
3
32095
0.09
2012年上半年
2
30056
0.07
2012年下半年
2
36144
0.06
2013年上半年
5
37665
0.13
3
医院现状
上报的给药不良事件
未上报的隐患和错误！！
4
品质团队
临床科室
疝儿外科、儿科、肿瘤科、肝胆外科等
技能培训中心
信息处 第二示教室 护理单元
2013年 08月前
王# 护士长 信息联络员 总责任护士
专题授课 操作演示 实境演练 科室培训考核 访谈
居#
现场指导
谢#
讨论成文、临床
试行、反馈修改、
培训执行 11
实施一：制度流程执行
锁定重点对象，强化安全意识 依托信息技术，优化环节控制 规范标识使用，确保制度执行
实施二：培训与教学
领导重视 完善组织架构 注重实效 改变培训模式 丰富内涵 实施安全教学
21
1、领导重视，完善组织架构
• 完善组织架构：护理培训科
22
2、注重实效，改变培训模式
23
2、注重实效，改变培训模式
护理部 药学部
信息处 医务处 多部门
24
2、注重实效，改变培训模式
多层次
护士长
总带教
12
1、锁定重点对象，强化安全意识 • 访谈、跟班指导：低年资护士、实习护士
个别访谈
跟班指导
13
1、锁定重点对象，强化安全意识
内容 形式
专题讲座 案例分享 视频教育
法律法规 安全知识 职业道德
14
1、锁定重点对象，强化安全意识
创建无惩罚性的安全文化
15
2、依托信息技术-优化环节控制
口服药
人工配药
5
解析—事件分析
英国为期5年的研究表明： 195起医院用药错误事件中 59％与护士有关
6
给药错误
• 定义：指在开医嘱、转录、配置和给药过程中发生的与药物和静脉注 射液有关的错误
• 国内研究样本量相对较少
– 黄燕等报道用药错误每万名病人发生率0.03% – 陈素平等报道给药错误的发生率0.43%
• 【1】黄燕等.运用质量管理工具分析护理不良事件 降低护士用药错误发生率【J】.护理研究.2014,11(28):3918-3920. • 【2】陈素平等.细节管理在护士临床给药安全管理中的实施与效果评价【J】.医院管理论坛.2010,1 1(27):25-27
指导不够
药师
护士
知识 缺乏
观察不 到位
惯性思 维
缺责 任心
缺乏沟 通技巧
医护沟通不到位
医生
把关不严 发药错误
医嘱不规范
PDA未全 病人多 面上线
环境 不舒适
环
外界 干扰
工作 量大
包装 相似
料
药物标识不醒目
标识
床头卡字不醒目 佩戴依从性差
腕带
手写腕带字迹不清
给 药 错 误 原 因 分 析
8
解析——要因确定
• PDA全面上线
32
实施四、排除干扰因素
• 弹性排班 • 医护有效沟通 • 避免发药干扰 • 创建和谐工作环境 • 减少不必要用药，减轻护士负担
33
效果确认
给药差错发生情况表
时间段
给药错 误例数
出院病人数
给药错误发生 率（‰）
2011年上半年 1
34293
0.03
2011年下半年 3
32095
护理单元
信息技术助力
信息处
长期
王# 护士长 居#
专题讲座 播放录像 案例分析 讨论 研发
培训带教 提高护士素质 缺乏实效 规范护士行为
确保教学质量
完善组织架构 改善培训模式 实施安全教学
PDA相关 完善流程 流程不完 统一标准 善
梳理相关问题 召开联席会议 完善PDA管理规定
学术报告厅 护理单元
长期
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1、梳理相关问题
29
2、召开联席会议
护理部—药学部—信息处—后勤保障部
30
3、完善PDA相关流程、管理规定
• 使用流程5项
1、 PDA输液流程 2、PDA接换水流程 3、PDA暂停输液流程 4、PDA各种注射流程 5、PDA药物雾化流程
• 管理规定1项 • 应急预案1项
31
4、PDA全面上线使用
0.09
2012年上半年 2
30056
0.07
2012年下半年 2
36144
0.06
2013年上半年 5
37665
0.13
2013年下半年 0
40837
0.00
2014年上半年 1
41767
0.02
2014年下半年 1
44843
0.02
34
标准化
35
主动核 对病人
扫药物 标签
标准化
更换液体九大步骤
护士
25
2、注重实效，改变培训模式
情 景 模 拟
多样化 集 中 授 课
现 场 应 用 指 导
26
3、丰富内涵，实施安全教学
• 加强方式：导师制、一对一
• 安全忧患意识教学法 • 安全缺陷自报分析会 • 实习护士带教
27
实施三：优化PDA管理
梳理相关问题
1
召开联席会议
2
3 完善PDA相关流程、管理规定 4 PDA全面上线使用
9
确定要因
单击此处添制加段度落文流字内容程执行不到位
11
单击此处添培加段训落文字及内容教学缺乏实效
2
单击此处添P加D段落A文相字内关容 流程不完善
3
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对策拟定
WHY
WHAT
WHERE
WHEN
WHO
HOW
制度流程 强化安全意识
执行不到
位
优化环节控制
确保制度执行
各种形式的给药安全及 学术报告厅
法律法规培训
智能化摆药机配药
16
2、依托信息技术-优化环节控制
医惠系统待处理项目提醒，避免遗漏
待测项目提醒
未核对医嘱提醒
17
2、依托信息技术-优化环节控制
– 研发护理监管平台
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3、规范标识使用-确保制度执行
• 全院标识统一制作与张贴
警示标识
床头卡标识
药品标识
19
3、规范标识使用-确保制度执行
• 药学部制定图文并茂的“易误用风险药物手册”
运用PDCA循环法
降低给药错误发生率项目汇报
1
现状把握
• 我院2012年年底正式启用“护理不良事件上报系统”，2013年1月至 6月共接收给药不良事件39例，其中：
– 给药错误5例 – 给药安全隐患34例
2
现状把握
###医院
给药差错发生情况表
回顾2011年至2013年6月
时间段
给药错误例 数
出院病人数
7
法
PDA相关流 程不完善
个别口服药 无法拆零发药 摆药后未核对 信息支撑不到位
PDA数量 不足
PDA信号 不稳定
机
解析——头脑风暴
责任制护理 不到位
人
理解能力不佳
人为关闭 PDA 报警
风险意识 制度流程执行不护士长管理不
不强
规范 到位
护生带教 不到位
病人及百度文库家属
培训 缺实效
依从性差 病情重
奖惩机制 不完善
调节输 液速度
扫条码
36
标准化
37
检讨与改进
• 仍有给药错误发生 • 输液室用药仍存在隐患 • 医技科室给药问题忽略
给药错误发生率 （‰）
2011年上半年
1
34293
0.03
2011年下半年
3
32095
0.09
2012年上半年
2
30056
0.07
2012年下半年
2
36144
0.06
2013年上半年
5
37665
0.13
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医院现状
上报的给药不良事件
未上报的隐患和错误！！
4
品质团队
临床科室
疝儿外科、儿科、肿瘤科、肝胆外科等
技能培训中心
信息处 第二示教室 护理单元
2013年 08月前
王# 护士长 信息联络员 总责任护士
专题授课 操作演示 实境演练 科室培训考核 访谈
居#
现场指导
谢#
讨论成文、临床
试行、反馈修改、
培训执行 11
实施一：制度流程执行
锁定重点对象，强化安全意识 依托信息技术，优化环节控制 规范标识使用，确保制度执行