夹层动脉瘤与缺血性卒中(1)

辅助检查
DSA MRI+MRA CT+CTA TCD
辅助检查
DSA
数字减影血管造影术(DSA)是最可靠的诊断方法,但表现多样,同一患者在疾病 不同时期可表现不同
Chung YS,Han DH.Vertebrobasilar dissection:a possible role of Whiplash injury in its pathogenesis[J].Neurol Res,2002,24:129-138
偏头痛
Cephalalgia,2005, 25:575-580.
病因
感染(如脑炎、脑膜炎等) 口服避孕药 遗传,血浆同型半胱氨酸水平升高以及THFR纯合子(MTHFRTT)基因型表达可能
是夹层动脉瘤发生的危险因素 Med Hypotheses,2005,64:1007-1010 Stroke,2002,33:664-669. N Engl JMed,2001,344:898-906.
有人将夹层动脉瘤称为/健康青年人的脑梗死 Neuropathology,2000,20:85290.
颈内动脉颅外段夹层动脉瘤
较常见 典型表现突发剧烈头颈部疼痛,多为胀痛,可有同
侧头皮触痛 发病数小时至数日出现脑缺血症状,如偏瘫、失语、
意识障碍以至昏迷,3~6天症状达高峰,急性起病者 24h内病情可达高峰,甚至死亡 40%~50%的病例伴颈内动脉系统短暂性脑缺血发作 (TIA)及同侧不完全Horner征,后者是沿颈内动脉 壁走行的交感神经纤维受累所致
病理
大体解剖常见动脉内膜下血肿,使内弹力板与中层分离,导致管腔狭窄 少见血肿位于动脉外膜下层,引起动脉扩张(动脉瘤),如继续向外扩张并穿过
外膜可引起蛛网膜下腔出血 夹层动脉瘤还可累及脊髓前动脉而引起脊髓症状
病理
夹层动脉瘤近心端常可见血管内膜与内弹力板的撕裂口,远心端可发现血管腔 内穿破口
椎动脉颅外段夹层动脉瘤
较常见 多与颈部按摩或扭转等动作有关 椎动脉在C1、C2水平活动度最大,也最易受损 典型表现
突然发生后枕部严重疼痛 继而出现枕叶、脑干和小脑等部位缺血症状,如晕眩、
恶心、呕吐、眼震及共济失调等 约1/3的患者发生延髓背外侧综合征 单侧椎动脉阻塞因对侧代偿,可不引起缺血症状
医源性因素
病因
发病机制
管腔狭窄或闭塞可导致脑缺血症状,但动脉内皮破损处继发血栓形成,血栓片 段脱落引起动脉栓塞则是缺血发生的更主要机制 Stroke,2004,35:482-485.
动脉造影及外科手术可见管腔内易碎的血栓,或当管腔狭窄对血流动力学影响 不大时即发生的缺血症状,也为远端动脉栓塞提供了间接证据
可迅速死亡,也可表现TIA、小灶性梗死和蛛网膜下腔出血等
脊髓前动脉夹层动脉瘤
累及脊髓前动脉引起脊髓缺血,患者常出现剧烈根痛或颈肩部疼痛。 瘫痪多在疼痛出现后数小时达高峰,左右可不对称。 早期为脊髓休克期,表现肌张力减低,腱反射消失等;休克期后出现病变节段周
围性瘫,病变节段以下中枢性瘫,可伴尿!便功能障碍及分离性感觉障碍
椎动脉颅内段夹层动脉瘤
少见 约占颅内、外夹层动脉瘤的5% 易发生蛛网膜下腔出血 约1/3的患者出现脑干、小脑或大脑半球梗死 1/10的患者为蛛网膜下腔出血合并脑梗死,偶可表
现占位效应,压迫脑干和下位脑神经
Neurosurgery,2002,51:9302937.
基底动脉夹层动脉瘤
极少见 可引起脑神经麻痹、交叉瘫或四肢瘫,甚至脑膜刺激征,严重者突发脑干缺血,
颈内动脉系统颅内段夹层动脉瘤
较少见 颈内动脉Baidu Nhomakorabea内段或大脑中动脉主干均可受累 主要表现大脑半球缺血症状
常先出现同侧严重头痛,预示动脉壁剥离 有时以痫性发作或意识障碍起病,随即发生神经功能缺
失 数日内症状逐渐进展,可发展为完全性卒中,多数患者
数日或数周内死亡,幸存者中半数遗留中、重度神经功 能缺失 约20%的患者发生蛛网膜下腔出血
镜下可见血肿位于内弹力板与中膜间,两者剥离并向对侧管壁移位,血管腔被 挤成裂隙状或完全闭塞
颅内夹层动脉瘤由于缺乏发育良好的外弹力膜,较易破裂
临床表现
临床表现
多见于50岁以下年轻人,男性稍多,多数身体健康,无卒中危险因素,常在某动 脉区剧烈疼痛后出现相应神经功能缺失症状,临床表现因受累动脉而异。
病因与发病机制及病理
病因
基础动脉病
纤维肌肉发育不良 动脉中层囊性变 动脉内弹力层缺陷 梅毒性动脉炎 多发性结节性动脉炎 烟雾病 动脉畸形 马凡综合征 系统性红斑狼疮以及动脉硬化等
病因
高血压病 轻微外伤,如颈部按摩推拿，过伸过曲及转头等动
作,甚至咳嗽、呕吐、打喷嚏等也可引起椎动脉夹 层
流行病学
Tumbull(1915年)首例报道脑夹层动脉瘤 至今国内外已有千余例报道脑夹层动脉瘤 人群年发病率约3/10万,2%的缺血性卒中可能由本病引起* 50岁以下的缺血性卒中约10%的是夹层动脉瘤所致*
*BesselmannM,VennemannB,LowensS,etal.Internal carotid artery dissection[J].Neurology,2000,54:442.
Neurologist,1997,3:104-119.
颈内动脉颅外段夹层动脉瘤
25%的患者以搏动性耳鸣或主观性杂音为突出症状,偶见同侧脑神经麻痹,如舌 下神经受损引起舌肌麻痹,也可累及舌咽神经,迷走神经,副神经和三叉神经等, 通常是动脉外膜下夹层动脉瘤侵占颈部咽旁间隔所致
表现颈部肿胀和闪光暗点等少见,也可为单侧颈部、面部或头部疼痛和眼交感 神经麻痹,但无脑缺血症状
夹层动脉瘤与缺血性 卒中
定义
夹层动脉瘤(dissecting aneurysm)又称动脉剥离(arter dissection),是血 液进入动脉壁形成血肿或动脉壁内自发性血肿,使血管壁间剥离,导致动脉管 腔狭窄或血管破裂。
夹层动脉瘤好发于主动脉及大分支,约20%侵犯颅内外血管与脊髓血管,引起脑 部或脊髓症状