左室室壁瘤的外科治疗

手术死亡 8 例， 病死率 17％。 原因为严重低心排 综合征和多脏器功能衰竭。 平均体外循环时间（145 ± 23） min， 阻 断 升 主 动 脉 （88 ± 26）min。 术 后 呼 吸 机 辅助时间 26 ～ 78 h， ICU 停留 3 ～ 7 d。 二次开胸止 血 2 例， 肺部感染 5 例， 切口感染 3 例， 下肢深部血 栓 1 例， 室性心律失常 2 例。 47 例手术前后左室容 积和收缩功能比较： 左室舒张末内径术前 （67．12 ± 517） mL ， 术后 （56．19 ± 8．13） mL， 术后 3 个月 （54．34 ± 4．7） mL， 术 后 6 个 月 （53．65 ± 6．78）mL， 分 别与术前对比， 均比术前明显减少， P ＜ 0．01； LVEF 术 前 为 （34．7 ± 12．3）％ ， 术 后 为 （49．2 ± 13．6）％ ， 术 后 3 个 月 和 6 个 月 分 别 为 （52．3 ± 14）％ 和 （53．2 ± 12）％， 分别与术前对比， 明显高于手术前， P ＜ 0．01。 3 讨论
关键词 心脏室壁瘤； 室壁瘤切除术； 左室成形术
左室室壁瘤通常在发生急性心梗（AMI）后， 是由 于坏死心肌处收缩力下降或丧失，在心腔内压力的作 用下向外膨出而形成， 是 AMI 后期常见并发症之一， 其发生率为 10％ ～ 30％［1］。 左室室壁瘤（LVA）可定义 为部分左室壁出现运动减低、不运动或反常运动。 这 一定义不仅包括狭义经典的、瘢痕组织形成的有颈薄 壁的 囊 袋 性 LVA，而 且 还 包 括 了 无 收 缩 功 能 的 、变 薄 的、含有存活心肌的瘢痕区。 从现代治疗观点讲， 后 者也应行外科切除术。 1958 年 Cooley 在体外循环下 行首例 LVA 切除和线性修补术， 也称三明治缝合术。 术式到今天仍然被采用， 称之为标准手术［2］。 1985 年 Jatene 和 Dor 先后提出了左室几何重建的新概念， 认 为左室壁切除术不仅是切除室壁瘤，更重要的是将左 心室几何重建， 恢 复 其 原 始 的 形 状 。 ［3－4］ 1992 年 7 月 至 2009 年 3 月以来， 我科采用左室室壁瘤切除加线 性修补术或左室内补片成型治疗心肌梗死后心脏室 壁瘤 43 例， 外加 4 例直接缝闭术， 效果满意。 1 资料与方法 1．1 一般资料 男 31 例， 女 16 例， 平均年龄（66．42 ± 7．4）岁， 除 4 例室壁瘤位于心脏下壁外 （下壁心肌 梗死所致 ）， 其余 43 例室壁瘤 均 位 于 心 脏 前 壁 和 心 尖， 为前壁心梗所致。 急性心梗 17 例， 急性室间隔穿 孔 12 例 ， 慢 性 室 间 隔 穿 孔 3 例 ， 主 动 脉 球 囊 反 搏 （IABP）12 例， 合并心绞痛 39 例， 合并冠心病 3 支病 变 27 例， 2 支病变 9 例， 单支病变 8 例， 左主干 5
2720
基底部， 仍然从心腔面穿出到心外膜面。 最后， 将缝 线依次打结。 1．2．3 Jatene 术式 心脏跳动下平行于左冠状动脉前 降支（LAD）并旁开 1．5 cm 左右切开左心室，避免损伤 前乳头肌， 清除血栓， 用双头编织针按后前位方向在 室间隔梗死部位行水平褥式折叠缝合 2 ～ 4 针， 打结 后缩小室间隔， 在室壁瘤组织和正常心肌交界部位 做荷包缝合， 收紧并结扎缝线， 若左心室缺口直径小 于 2．5 cm， 可直接做线性缝合， 大于 2．5 cm 须补片。 1．2．4 Dor 术式 左心室切口同 Jatene 术式， 用 2－0 Prolene 线在室壁瘤的瘢痕 组 织 与 室 间 隔 和 游 离 壁 间 做荷包缝合， 将室间隔梗死部位旷置于左心室腔外， 收紧荷包， 再用 Dacron 补片修补左心室缺口。 1．3 统 计 学 方 法 计 量 资 料 用 x ± s 表 示 ， 使 用 Microsoft excel 软件， 配对资料用 t 检验， 多个时间点 的均数与术前对比采用 Student t 检验 。 2 结果
该手术方法使心室呈明显的狭长型， 改变了其正常 几何形状， 左室容量减少， 亦改变了室壁瘤以外区域 不同层次心室肌的正常收缩方向， 心室功能恢复不 满 意 ， 手 术 病 死 率 可 高 达 9．8％ ～ 18％［7］。 Jatene 和 Dor 为更为合理的左心室几何成形术。 Jatene 术式通 过折叠室间隔、环缩左心室前壁， 恢复左心室的锥形 结构， 使心肌纤维的走行正常且恢复左心室的正常 大小， 消除室间隔的反常运动， 使左心室恢复到心梗 后未扩张状态； Dor 术式通过环缩左心室前壁和旷置 梗死的室间隔， 也能达到该目的， 从而明显改善心功 能。 它有以下优点： （1）合适大小的补片环缩关闭扩 大了的室壁瘤内口排外瘤体， 缝合时在瘤体上的针 距大于在补片上的针距， 这样可以良好地环缩室壁 瘤的内口， 从解剖上更生理性地重建左心室的几何 形状， 恢复各层次心室肌的正常收缩方向， 更有利于 心室功能的恢复； （2）因有心内补片， 瘤体不再直接 承受左室腔内压力，不需要褥式垫片或毡条而只要直 接连续缝合关闭左心室， 减少了出血和渗血； （3）大 室壁瘤常累及大面积室间隔，只有通过心脏内补片才 能将室间隔梗死区排外，补片还同时将有附壁血栓的 心室粗糙面完全隔离到心腔外，排外了极容易形成血 栓的 “基地”， 避免了以后再次形成血栓和栓塞的可 能。 McCarthy 等［8］提出巨大室壁瘤手术方法上还可先 用内荷包缝缩内口，如内口小于 3 cm， 直接缝合瘤壁 关闭左室，如内口仍大于 3 cm，再 同 样 用 一 补 片 隔 离 瘤体。 本组 16 例采用 Dor 术式，术后左心室前后径和 容 积 尤 其 是 左 心 室 收 缩 末 期 容 量 从 术 前 的 （69．12 ± 9．2） mm 减 小 到 （55．24 ± 7．13） mm， 明 显 改 善 ， 效 果 良好。 研究表明， 左心室收缩末期容量与生存率直接 相 关 ［9］。 我 们 体 会 ， Dor 术 式 比 Jatene 术 式 更 容 易 操 作、简单， 但荷包缝合时应注意左心室不能过大或过 小， 过大远期效果差， 过小术后发生低心排。 左心室 几何重建对手术技术要求高， 难度大， 具有一定的挑 战性。 国外报道， 该手术病死率最低为 7％ 。 ［10］
左 室 室 壁 瘤 通 常 在 发 生 AMI 后 ，LVA 形 成 后 导 致左心室扩大， 收缩力下降， 左心室舒张末压力、室 壁张力和心肌耗氧均增加， 未梗死心肌受累扩张， 左 心室进一步扩张， 形成恶性循环， 最终导致心力衰竭。 内科保守治疗 5 年生存率为 47％， 而 10 年生存率仅 为 18％［5］。 目前， 只有通过室壁瘤切除术才能阻断这 种恶性循环。 LVA 的外科全面治疗要解决 2 个问题， 即 切 LVA 后 左 室 重 建 和 使 有功能的剩余心肌再血管 化。 我们采用先切除 LVA 后搭桥的原因是为避免附壁 血栓脱落， 若无血栓也可先搭桥后切 LVA。 Mills 等［6］ 报告 LVA 切除联合（LIMA）和 LAD 搭桥患者其 5 年生 存率为 88％；大隐静脉和 LAD 吻合者其 5 年生存率为 72 ％； LAD 未搭桥者其 5 年生存率为 65％。
作 者 单 位 ：510080 广 州 市 ， 广 东 省 医 学 科 学 院 ， 广 东 省 人 民 医 院，广东省心血管病研究所心外科
例。 室性心律失常 8 例， 左室血栓 5 例， 二尖瓣关闭 不 全 6 例 ， 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 1 例 。 高 血 压 病 28 例 ， 糖 尿 病 9 例 ， 左 室 射 血 分 数 （LVEF） （34．7 ± 12．3）％。 47 例患者其中， 25 例行室壁瘤切除术和线 性修补术，16 例行室壁瘤切除术加左室成形术， 2 例 行直接逢闭术， 2 例行非体外循环室壁瘤夹闭术。 34 例同时行冠状动脉旁路移植术（CABG）， 15 例行室间 隔穿孔修补， 二尖瓣置换 4 例， 二尖瓣整复 2 例， 主 动脉瓣置换 1 例， 左室血栓取出术 5 例。 1．2 手术方法 手术均在常温或浅低温体外循环下 进 行 ，置 Swan-Ganz 导 管 ， 并 在 同 侧 颈 内 静 脉 放 置 双 腔静脉插管， 监测中心静脉压、 肺动脉压、 肺动脉楔 压以及心输出量。 经前正中开胸，纵劈胸骨。 采用胸膜 外 法 游 离 左 侧 乳 内 动 脉 （LIMA），同 时 游 离 大 隐 静 脉 （SVG）备用。 左心室前壁与壁层心包粘连时用电刀分 离， 如果粘连广泛、 分离困难时可在开始体外循环后 再分离。 探查判断是否需要处理室壁瘤 ，薄壁室壁瘤 开始转机后局部塌陷，明确室壁瘤后采取以下术式。 1．2．1 三明治缝合术 该术式是于正常心肌和坏死 心肌交界处切除室壁瘤，以两条心包或涤纶补片为垫 片， 将左心室的切口直接进行缝合。 该术式的优点： 术式简单， 避免在心腔内使用人工材料。 缺点是明显 减小了功能性左心室腔和造成左心室几何结构的扭 曲， 而且不能消除室间隔的反常运动。 1．2．2 折叠术 折叠术是指纵行切开室壁瘤，于上半 室 壁 瘤 壁 的 基 底 部 和 边 缘 分 别 以 带 垫 片 2－0 Prolene 缝线行褥式缝合，缝针从心腔面穿出到心外膜面， 然 后将缝线的另一端分别缝于下半室壁瘤壁的边缘和
实 用 医 学 杂 志 2009 Nhomakorabea 第 25 卷 第 16 期
2719
左室室壁瘤的外科治疗
谢斌 郭惠明 吴若彬 郑少忆 黄劲松 黄克力 麦明杰 张晓慎
摘 要 目的：总结 47 例室壁瘤的外科治疗临床经验和手术效果。 方法： 1992 年 7 月至 2009 年 3 月， 共 47 例 患者行室壁瘤的外科治疗， 其中男 31 例， 女 16 例， 平均年龄（66．42 ± 7．4）岁， 急性心梗 17 例， 急性室间隔穿孔 12 例 ，慢性室间隔穿孔 3 例， 主动脉球囊反搏（IABP） 12 例， 合并心绞痛 39 例， 合并冠心病 3 支病 变 27 例 ， 2 支 病 变 9 例， 单支病变 8 例， 左主干 5 例。 室性心律失常 8 例， 左室血栓 5 例，二尖瓣关闭不全 6 例， 主瓣关闭不全 1 例。 高 血压病 28 例， 糖尿病 9 例， 左室射血分数 （LVEF） （ 34．7 ± 12．3）％， 47 例患者其中， 25 例行室壁瘤切除术和线性修 补术， 16 例行室壁瘤切除术加左室成形术， 2 例行直接逢闭术， 2 例行非体外循环室壁瘤夹闭 术。 34 例同时行冠状 动脉旁路移植术（CABG）， 15 例行室间隔穿孔修补， 二尖瓣置换 4 例， 二尖瓣整复 2 例， 主动脉瓣置换 1 例， 左室血 栓取出术 5 例。 结果：手术死亡 8 例，病死率 17％。 原因为严重低心排综合征和多脏器功能衰竭。 平均体外循环时间 （145 ± 23） min， 阻断升主动脉（88 ± 26） min。 术后呼吸机辅助时间 26 ～ 78 h， ICU 停留 3 ～ 7 d。 二次开胸止血 2 例， 肺部感染 5 例， 切口感染 3 例， 下肢深部血栓 1 例， 室性心率失常 2 例。 左室舒张末内径术前（67．12 ± 5．7）mL， 术 后（56．19 ± 8．13） mL， 术后 3 个月（54．34 ± 4．7） mL， 术后 6 个月（53．65 ± 6．78） mL。 比术前明显减少，P ＜ 0．01。 LVEF 前 为 （34．7 ± 12．3）％， 术 后 为 （49．2 ± 13．6）％， 术 后 3 个 月 和 6 个 月 的 平 均 LVEF 分 别 为 （52．3 ± 14）％ 和 （53．2 ± 12）％，明显高于手术前，P ＜ 0．01。 结论： 冠心病室壁瘤切 除术同时再血管化是一种积极有效的治疗措施， 加适宜的 左室重建，是治疗心肌梗死后室壁瘤的有效方法， 可以取得较满意的手术效果。