【医院管理分享】：病区医院感染管理规范,湖北省鄂东医疗集团黄石市中心医院实践
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30
医院感染预防与控制措施
清洁与消毒
患者出院床单元终末消毒：使用防水枕芯 、防水床垫，患者出院后使用500mg/L含 氯制剂擦拭消毒
床单、被套、枕套，一人一更换；患者住 院时间超过一周时，应每周更换；被污染 时应及时更换
被芯（可水洗被芯）每半年清洗一次，与 污染及时送洗
31
医院感染预防与控制措施
知识宣导 通过健康教育单张对患者及探视者进行预防呼
吸道疾病知识宣导，知晓呼吸咳嗽礼仪并逐渐 形成社会风范
16
1
病区布局与设施
2
病区医院感染管理
3
医院感染监测与报告
4
医院感染预防与控制
5
职业防护
17
医院感染监测与报告
病例监测：杏林院感 实时监控系统
18
病区医院感染管理
每月《院感工作简报》公布：医院感染发生率、感染部位、感染病原菌、多重 耐药菌、手卫生依从性与正确率、锐器伤、质控问题
质控表单
存在问题及评分
13
病区医院感染管理
接受院感办对病区的工作检查及指导 医院感染管理工作持续改进
14
病区医院感染管理
开展医院感染知识与技能培训 每年年初制定培训计划，按计划学习 每年考核一次，试卷及成绩留档
科室员工培训
15
病区医院感染管理
对保洁员、患者、陪护教育 通过健康教育单张对患者及探视者进行手卫生
执行标准计划——执行标准的目标、策略
目标：降低医院感染发生率 策略：严格执行并落实病区医院感染管理标准中的各项措施
03 PART THREE
执行标准过程
执行标准过程——执行流程、内容等
1
病区布局与设施
2
病区医院感染管理小组
3
医院感染监测与报告
4
医院感染预防与控制
5
职业防护
9
病区布局与设施
1914年，英国 基督教循道会 创建普爱医院 1951年，公私 合营，成立黄 石市人民医院
1956年，成立 黄石市三医院
1994年 ,“三级 甲等医院” 1997年，改名黄 石市中心医院”
2009年，三级 优秀医院
2011年，湖北理 工学院附属医 院和临床学院
2015年， JCI认证
1954年，改名 黄石市立第一 医院
立即将锐器放入锐器盒
不徒手分离锐器
25
医院感染预防与控制措施
手卫生
采用PDCA手卫生提升依从性与正确性
B
系统性改变
A
评估及反馈
E
WHO 五大措施
C
工作场所提示
D
营造医院安全文化
医院感染预防与控制措施
手卫生
手卫生设施
保障手卫生依从性的 基石
洗手池：脚踩式水龙头、抗
每床速干手消毒剂
菌洗手液洗手液、干手纸、
2013年,中心医院和一医院重组 2014年,黄金山院区奠基开工建设
执行标准背景——执行标准的基础条件
本院为三级甲等医院 医院根据《医院感染管理办法》建立了医院感染三级管理组织
， 依据国家法律法规及指南，病区作为医疗单元在科室负责人 的带领下实施医院感染管理
02 PART TWO
执行标准计划
34
医院感染预防与控制措施
清洁与消毒
保证消毒剂的配制规范 医院统一配备专用带有3L标记的 配制桶 保洁员放水3L，加3片含氯制剂 含氯制剂在进货源头上只进 500mg/L剂型一种
医院感染控制标准
病区医院感染管理规范
实践案例：鄂东医疗集团市中心医院
目录
01 执行标准背景 02 执行标准计划 03 执行标准过程 04 执行标准成效 05 执行标准总结
01 PART ONE
执行标准背景
执行标准背景——机构简介
鄂东医疗集团黄石市中心医院
2016年，HIMSS6级、三甲、3个CCPC
22
医院感染预防与控制措施
标准预防措施
有血液、体液飞溅可能时做好个人防护 – 制作成流程图张贴于墙上，让员工知晓个人防护及消毒方法
23
医院感染预防与控制措施
标准预防措施
原则上不回套针帽，确需回套单手回套会使用回套器回套
单手回套
针头回套器回套
24
医院感染预防与控制措施
标准预防措施
立即处理锐器原则
19
医院感染监测与报告
消毒相关监测 病区物品统一由消毒供应科清洗消毒，含氯制剂用于病区物表消毒，现 配现用，监测浓度
紫外线灯管强度监测
20
1
病区布局与设施
2
病区医院感染管理
3
医院感染监测与报告
4
医院感染预防与控制
5
职业防护
21
医院感染预防与控制措施
标准预防措施
遵循标准预防原则 遵循无菌技术操作原则
洗手流程图
电梯口、走廊配备速干手消
毒剂
27
医院感染预防与控制措施
手卫生
科室手卫生自查
医院对科室手卫生外部核查
每月OA网公布手卫生依从性与正确性
内部核查
外部核查
数据公布
28
医院感染预防与控制措施
清洁与消毒
消毒供应科集中供
应病区诊疗物品
29
医院感染预防与控制措施
清洁与消毒源自文库
落实病区常用诊疗物品的清洁与消毒 治疗车按标准配备，每日清洁消毒 生活用品专人专用，每日清洁消毒
床单被套、枕套等直接接触患的床上用 品，一人一换；住院超过一周时更换； 污染随时更换
更换后的床上用品分为：脏污织物、感 染性织物分类放置，每日由洗衣房回收 清洗消毒
32
医院感染预防与控制措施
清洁与消毒
医院物表、地面的清洁与消毒
蓝色抹布清洁医生办公室、护士站、治疗室、值 班室、更衣室
白色抹布清洁病房床单元 红色抹布清洁污物间、厕所 黄色抹布清洁多重耐药菌床单元、感染性疾病门
诊污染区、急诊科（含儿科急诊）隔离间
33
医院感染预防与控制措施
清洁与消毒
医院物表、地面的清洁与消毒 绿色拖把清洁治疗室、护士站、 医生办公室等清洁区域 黄色拖把清洁走廊、楼梯潜在污 染区域 红色拖把清洁病房、卫生间污染 区域
由一个护士站统一管理的多个病室 （房)组成的住院临床医疗区域
治疗准备间
护士站
病房配置包括床单元、围帘、座椅、呼叫 系统、氧源、负压吸引系统、卫生间、非 医疗废物桶等，病房有独立卫生间，设置 床位3张，床间距大于0.8m
注：本院不收治传染病
病房
10
1
病区布局与设施
2
病区医院感染管理
3
医院感染监测与报告
4
医院感染预防与控制
5
职业防护
11
病区医院感染管理
成立科室医院感染管理小组 组长：科室主任 副组长：护士长 成员：质控医生、质控护士
明确了科室医院感染管理小组职责
12
病区医院感染管理
科室医院感染管理小组负责病区医院感染管理工作
科室管理、消毒管理、隔离防护、医疗废物、院感培训
医院感染预防与控制措施
清洁与消毒
患者出院床单元终末消毒：使用防水枕芯 、防水床垫，患者出院后使用500mg/L含 氯制剂擦拭消毒
床单、被套、枕套，一人一更换；患者住 院时间超过一周时，应每周更换；被污染 时应及时更换
被芯（可水洗被芯）每半年清洗一次，与 污染及时送洗
31
医院感染预防与控制措施
知识宣导 通过健康教育单张对患者及探视者进行预防呼
吸道疾病知识宣导，知晓呼吸咳嗽礼仪并逐渐 形成社会风范
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1
病区布局与设施
2
病区医院感染管理
3
医院感染监测与报告
4
医院感染预防与控制
5
职业防护
17
医院感染监测与报告
病例监测：杏林院感 实时监控系统
18
病区医院感染管理
每月《院感工作简报》公布：医院感染发生率、感染部位、感染病原菌、多重 耐药菌、手卫生依从性与正确率、锐器伤、质控问题
质控表单
存在问题及评分
13
病区医院感染管理
接受院感办对病区的工作检查及指导 医院感染管理工作持续改进
14
病区医院感染管理
开展医院感染知识与技能培训 每年年初制定培训计划，按计划学习 每年考核一次，试卷及成绩留档
科室员工培训
15
病区医院感染管理
对保洁员、患者、陪护教育 通过健康教育单张对患者及探视者进行手卫生
执行标准计划——执行标准的目标、策略
目标：降低医院感染发生率 策略：严格执行并落实病区医院感染管理标准中的各项措施
03 PART THREE
执行标准过程
执行标准过程——执行流程、内容等
1
病区布局与设施
2
病区医院感染管理小组
3
医院感染监测与报告
4
医院感染预防与控制
5
职业防护
9
病区布局与设施
1914年，英国 基督教循道会 创建普爱医院 1951年，公私 合营，成立黄 石市人民医院
1956年，成立 黄石市三医院
1994年 ,“三级 甲等医院” 1997年，改名黄 石市中心医院”
2009年，三级 优秀医院
2011年，湖北理 工学院附属医 院和临床学院
2015年， JCI认证
1954年，改名 黄石市立第一 医院
立即将锐器放入锐器盒
不徒手分离锐器
25
医院感染预防与控制措施
手卫生
采用PDCA手卫生提升依从性与正确性
B
系统性改变
A
评估及反馈
E
WHO 五大措施
C
工作场所提示
D
营造医院安全文化
医院感染预防与控制措施
手卫生
手卫生设施
保障手卫生依从性的 基石
洗手池：脚踩式水龙头、抗
每床速干手消毒剂
菌洗手液洗手液、干手纸、
2013年,中心医院和一医院重组 2014年,黄金山院区奠基开工建设
执行标准背景——执行标准的基础条件
本院为三级甲等医院 医院根据《医院感染管理办法》建立了医院感染三级管理组织
， 依据国家法律法规及指南，病区作为医疗单元在科室负责人 的带领下实施医院感染管理
02 PART TWO
执行标准计划
34
医院感染预防与控制措施
清洁与消毒
保证消毒剂的配制规范 医院统一配备专用带有3L标记的 配制桶 保洁员放水3L，加3片含氯制剂 含氯制剂在进货源头上只进 500mg/L剂型一种
医院感染控制标准
病区医院感染管理规范
实践案例：鄂东医疗集团市中心医院
目录
01 执行标准背景 02 执行标准计划 03 执行标准过程 04 执行标准成效 05 执行标准总结
01 PART ONE
执行标准背景
执行标准背景——机构简介
鄂东医疗集团黄石市中心医院
2016年，HIMSS6级、三甲、3个CCPC
22
医院感染预防与控制措施
标准预防措施
有血液、体液飞溅可能时做好个人防护 – 制作成流程图张贴于墙上，让员工知晓个人防护及消毒方法
23
医院感染预防与控制措施
标准预防措施
原则上不回套针帽，确需回套单手回套会使用回套器回套
单手回套
针头回套器回套
24
医院感染预防与控制措施
标准预防措施
立即处理锐器原则
19
医院感染监测与报告
消毒相关监测 病区物品统一由消毒供应科清洗消毒，含氯制剂用于病区物表消毒，现 配现用，监测浓度
紫外线灯管强度监测
20
1
病区布局与设施
2
病区医院感染管理
3
医院感染监测与报告
4
医院感染预防与控制
5
职业防护
21
医院感染预防与控制措施
标准预防措施
遵循标准预防原则 遵循无菌技术操作原则
洗手流程图
电梯口、走廊配备速干手消
毒剂
27
医院感染预防与控制措施
手卫生
科室手卫生自查
医院对科室手卫生外部核查
每月OA网公布手卫生依从性与正确性
内部核查
外部核查
数据公布
28
医院感染预防与控制措施
清洁与消毒
消毒供应科集中供
应病区诊疗物品
29
医院感染预防与控制措施
清洁与消毒源自文库
落实病区常用诊疗物品的清洁与消毒 治疗车按标准配备，每日清洁消毒 生活用品专人专用，每日清洁消毒
床单被套、枕套等直接接触患的床上用 品，一人一换；住院超过一周时更换； 污染随时更换
更换后的床上用品分为：脏污织物、感 染性织物分类放置，每日由洗衣房回收 清洗消毒
32
医院感染预防与控制措施
清洁与消毒
医院物表、地面的清洁与消毒
蓝色抹布清洁医生办公室、护士站、治疗室、值 班室、更衣室
白色抹布清洁病房床单元 红色抹布清洁污物间、厕所 黄色抹布清洁多重耐药菌床单元、感染性疾病门
诊污染区、急诊科（含儿科急诊）隔离间
33
医院感染预防与控制措施
清洁与消毒
医院物表、地面的清洁与消毒 绿色拖把清洁治疗室、护士站、 医生办公室等清洁区域 黄色拖把清洁走廊、楼梯潜在污 染区域 红色拖把清洁病房、卫生间污染 区域
由一个护士站统一管理的多个病室 （房)组成的住院临床医疗区域
治疗准备间
护士站
病房配置包括床单元、围帘、座椅、呼叫 系统、氧源、负压吸引系统、卫生间、非 医疗废物桶等，病房有独立卫生间，设置 床位3张，床间距大于0.8m
注：本院不收治传染病
病房
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1
病区布局与设施
2
病区医院感染管理
3
医院感染监测与报告
4
医院感染预防与控制
5
职业防护
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病区医院感染管理
成立科室医院感染管理小组 组长：科室主任 副组长：护士长 成员：质控医生、质控护士
明确了科室医院感染管理小组职责
12
病区医院感染管理
科室医院感染管理小组负责病区医院感染管理工作
科室管理、消毒管理、隔离防护、医疗废物、院感培训