肺癌靶区勾画

肺癌三维适形调强放疗靶区勾画

李玉

沈阳军区总医院肿瘤放射治疗科

一、概述

放射治疗在肺癌治疗中仍起着重要作用，可以单独应用或与外科结合或与化疗结合，不仅要达到根治目的，而且也可改善生活质量。就肿瘤侵及范围(例如：大小，淋巴结侵犯)、病人反应(例如状态、体重减轻)及放射治疗(总剂量，分次和技术)，局部控制率仍是主要挑战。剂量达60Gy或更高，伴或不伴化疗控制率低于20%。改善治疗效果的一种手段将是增加物理和生物剂量(三维适形调强放射治疗、加速超分割、同时化疗)。主要受限仍然是正常组织耐受量（脊髓、心脏、食管及肺限制）。受照射正常组织的体积对随之而来出现晚期反应危险性也有直接影响。减少受累体积就意味着确切知道肿瘤侵犯范围和受治疗的临床靶体积

二、外科病例中放疗的思考

1、淋巴结受累可能性

淋巴结受累的可能性直接与肿瘤扩散和大小有关。在Ogata和Narver病例中，纵隔淋巴结受累的可能性从肿瘤大小＜2cm的24%增加到肿瘤大于5cm的40%以上(表1)在157例小的周边型肺腺癌中(肿瘤大小在1-2cm之间)，27个病人表现或肺门或纵隔淋巴结转移。

表1 与肿瘤大小有关淋巴结转移的可能性

Nohl等根据经纵隔镜钭角肌淋巴结活检和外科标本获得资料，检查949个病人淋巴受累的部位。有上肺叶肿瘤转移到右上和下气管旁淋巴结，钭角肌淋巴结，少见转移到隆凸下淋巴结或对侧淋巴结。对比之下，右肺下叶肿瘤转移到右侧气管支气管和隆凸下淋巴结。左肺下叶肿瘤可能跨过中线，右纵隔淋巴结可能受累(表2)。

另一个结果是跳跃转移的问题：如果一个淋巴结站是阴性的，在另外一个淋巴结区域发现阳性淋巴结可能意味着什么？Gaer和Gold straw报告227例病人没有肺门淋巴结受累，但有14例纵隔淋巴结阳性。

在没有肺门淋巴结受累病例中，常规纵隔清扫发现有6%意想不到纵隔淋巴结受累(PN2)：如果不进行纵隔探查，要错过每个PN2病例。没有肺门淋巴结受累，平均34%PN2病例有纵隔淋巴结受累。所以前哨淋巴结概念不是肺癌术前分期准确指出。然而在胸廓切开时优先给予他们探查，随后常规根治性纵隔淋巴结切除术。

和这些外科病例对比，仅用放射治疗病人有用的资料是很少的。Kiricuta等对放疗候选的512病人治疗前CT扫描进行回顾性研究，根据CT标准(淋巴结在短轴大于10mm，在长

轴大于15mm)，266病人被认为淋巴结阳性。锁骨上区域或对侧肺门阳性淋巴结发病率小于10%(表4-5)。在他们的研究中，依据CT所见按淋巴结扩展修饰放射体积，锁骨上和对侧肺门淋巴结阳性病人治疗后没有生存2年以上。

表2 纵隔淋巴结转移类型

OGATA和NARVKE报告434例外科病例的类似数字(表3)。右肺和左肺上叶肿瘤罕见累及隆突下淋巴结。

表3经外科切除434例病人根据肿瘤位置纵隔阳性淋巴结的百分比

2、外科病例中放疗的思考

局部区域复发的可能性直接与肿瘤分期有关， Sawyer等报告：在手术切除病理确定Ⅰ期370例病人中，5年局部复发真正危险仅仅15%，但3个因素伴随局部失败是有意义的：A、淋巴结切除数目和病理评估(至少15个)；B、限制了肺叶切除；C、T2肿瘤。前两个因素涉及跳跃转移的出现，外科操作和肺癌研究组试验的质量。的确，在T1N0肿瘤进行肺叶切除与限制肺叶切除(即：肺段切除或楔形切除)比较，在限制性肺叶切除局部区域复发率15%，而肺叶切除仅5%。

另一个问题是外科纵隔清扫的影响。不同纵隔淋巴结完全切除是有用或不施行。这个问题对放射肿瘤学家可能有意义，是关于CTV的扩展，包括所有微小肿瘤扩散。在Sawyer等研究中，切除淋巴结的数目对生存有直接影响。而且，有意义的观察包括完全切除Ⅱ期和Ⅲa 期病例并随机用纵隔放疗伴有或不伴有化疗。分层因素包括根治性淋巴结切除与系统性采样。后者包括在右胸廓切开时至少切除4组、7组和10组各一个淋巴结，在左胸廓切开时至少5组和/或6组与7组切除一个淋巴结；而前者方法在那些组需要完全切除悊有淋巴结。在222例伴N2的病人中，多处N2组用完全纵隔清扫在30%病人中得以证实，并与系统采样

病人组比较。在根治性纵隔淋巴结清扫和单一采样之间的非随机比较，根治性清扫对右侧肺肿瘤病人在生存上获益。3个试验研究用根治性系统纵隔淋巴结切除的问题。169病人被随机分为淋巴结采样和系统纵隔淋巴结切除。虽然在纵隔淋巴结切除后局部复发数目降低，但发现在整个生存上无区别，而且，对病理确定N1和N2病灶的病人，纵隔淋巴结切除产生更好局部控制和改善生存。在系统采样后局部复发44.8%，在根治性切除后局部复发29%。三、非小细胞肺癌靶体积

1．介绍

为了标化放疗靶体积，国际辐射单位和计量委员会（ICRU）50（ICRU 1993）和62（ICRU 1999）报告推荐了专门的靶区勾画方法，如GTV、CTV、ITV和PTV（表2.2.4.1）。然而，应用ICRU标准并不总能轮廓鲜明的, 清晰的勾画出肺癌灶。传统的方法是在患者平静呼吸时进行CT扫描后勾画GTVs和CTVs。考虑到患者呼吸活动度，大多数人呼吸活动时所产生的器官或肿瘤活动度边缘即”群体化”边缘被引入而产生了内在靶体积（ITV）。然而，根据ICRU 62号决议，这就需要用单独的靶区来勾画内部活动部分和外部装置不确定性等因素，这反而使治疗计划的过程更复杂。因此，人们建议IVTs应该只应用在治疗计划中明确有益的特定部位。多种因素导致的几何不确定性应放在微积分中计算，而不是在线性方程中.这就可能更直观的根据CTV勾画PTV。事实上，许多模型已经可以根据要求在CTV上勾画PTV，如99％的CTV包括了95％的剂量。在3D-CRT中，放疗剂量能根据肿瘤的形状分布在肿瘤上，从而避免了几何误差。在胸部靶区勾画时，内部器官的活动度是一个很重要的问题，为了优化NSCLC的靶体积，“非标准”的影像技术被引入。在平静呼吸状态下的CT扫描图像上勾画的GTV是很不精确的。最近的研究显示，与根据“群体化”边缘,在CTV上勾画的PTV相比,“个体化”边缘的价值对于肺癌的放射治疗更加合理。考虑到要确定ITVs，许多方法已经被应用于临床，如慢CT扫描，多层螺旋CT扫描，在不同呼吸相的螺旋CT扫描等。本章节着重介绍NSCLC靶区勾画时的潜在的临床缺陷和评估较新的个体化确定靶区活动度的临床方法。

2．原发肿瘤GTV的界限

CT扫描应根据实际的治疗计划系统执行。诊断性CT是在患者呼吸暂停情况下扫描的，放疗计划CT扫描是患者在平静呼吸状态下进行的。如果原发肿瘤与纵隔或肺门的关系密切治疗计划的CT扫描进行增强。认识到CT扫描固有程序产生的局部视觉、大小、活动肿瘤形状和正常器官的误差是很有必要的。图2.2.4.1显示了可活动肿瘤产生的视觉误差。下面将详细介绍肿瘤的活动度在不同方法上的表现。

文献回顾分析发现，临床医生勾画GTV的变异性是导致肺癌治疗计划不确定性的主要原因。正规的放射医学培训，有条理的靶区勾画，影像优化技术加上放疗医生丰富的经验是确保靶体积精确勾画的关键。GTV的大小也与CT层面的窗宽、窗位密切相关，因此，标准的窗宽、窗位参数应该在勾画靶区时特别强调。为了提高靶区勾画的一致性，这些参数在治疗计划工作站应事先设定。

现在一些报道提出应用PET来确定GTV的界限，尤其是当有肺不张存在时。但PET也有一个缺点就是肺炎或感染灶对18FDG的摄取也较高，乏氧或坏死肿瘤边缘的摄取较低。PET-CT的出现显著提高了在呼吸门控条件下对原发肿瘤照射的准确性。诱导化疗后的靶区是不明确的，尽管有些研究中心试图根据化疗前的肿瘤范围进行放疗。这就需要结合化疗前后的CT来勾画靶区。

3．淋巴结GTV的界限

肺门和/或转移淋巴结的界限对于制定放疗计划是非常重要的，因为这些部位也必须达到肿瘤的致死放疗剂量才能确保局部控制率。转移淋巴结的确定对于NSCLC的系统治疗，尤其是对于术前肺癌的分期是非常重要的。目前比较流行的是放化疗，并且这已经被作为一种