泌尿外科围手术期不良事件

案例经过
u10月17日患者并发DIC，予大剂量去甲肾上腺素维持血 压，呼吸机辅助通气，扩容，输注血浆、MAP、冷沉淀、 血小板等改善凝血功能、贫血症状、增加有效循环血量， 继续予CRRT维持内环境稳定、脱水治疗，增加呼吸机支持 力度，改善氧合状况。 u最终因重度感染性休克继发心、肺、脑、肾、血液系统 损害导致DIC等多脏器功能衰竭，严重微循环障碍，于10 月20日死亡。
重新梳理并学习肾结石手术围手术期处理要点，
1
提高对术前准备的认识
2
积累肾结石术后出现感染性休克的紧急处置经验
3
完善专科危急值等制度，规范诊疗流程
4
要求当事医生完成相关业务学习及考核，就此次
事件进行适当考核处罚。
对策二：召开典型案例分析会
结合《医疗质量管理
办理》《患者安全目标》，

对案例的经过、涉及的制
案例经过
u入ICU后，积极抗感染、纠正凝血功能障碍、无创呼 吸机辅助通气纠正呼吸衰竭、容量复苏、去甲肾上腺素 静脉泵注维持循环，维持水电解质平衡及内环境稳定等 治疗。 u10月15日患者烦躁加重，无法配合无创呼吸机支持， 严重低氧血症，跟家属沟通后立即行气管插管术。 u10月16日行CRRT治疗，感染较前有所控制，但循环 仍不稳定。
3）术前谈话由主诊医生负责，向患者和（或）其近亲属说明手术的必要性、手 术方案、手术风险、术后并发症等情况，手术同意书医患双方共同签名，一式两份。 非患者本人签名，由其签字者提供授权委托书及双方身份证复印件。
4）麻醉医师应于术前一日访视病人，做好相应麻醉前准备工作，完善麻醉术前 访视记录。
5）择期手术通知单应在手术的前1个工作日上午10：00前送至手术室，以便手术 室统一安排。

明确手术安全核查流程
ü明确核查步骤 ü严格落实核查内容 ü把好术前最后一关
对策五：制定《围手术期主诊医生负责制》
《围手术期 主诊医生负
责制》
术前管理
wk.baidu.com
术中管理
术后管理
改进效果
医疗质量安全意 识显著提升
有形 成果
无形 成果
附加 成果
1、危急值结果电脑端和手 机端告知的覆盖率100%。 2、完善手术安全核查制度
不良事件出现
不良事件出现
原因分析
Ø门诊医生——门诊问诊不完整
门诊医生 麻醉医生
手术医生 检验科
Ø手术医生——核心制度未落实（三级医师查房 制度、危急值管理制度） Ø麻醉医生——随访制度未落实
Ø检验科——专科化危急值管理问题
对策一：泌尿外科进行病例回顾性分析
6）手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方在麻醉实施前和手术开始前，按 医院《手术安全核查流程图》认真完成各项核查内容。
术中管理
1）手术过程中，主诊医生对病人全面负责，具有组织和指挥整个手术过程， 完成手术操作的职责，其他人员均必须服从主诊医生的安排。
电脑端接收危急值路径
发现危急值（黄色提示） 复检确认结果 标上备注：已复检
签发信息确认
签发检验报告结果
危急值登记，登记接收者工号
形成危急值记录列表
医护电脑端点击接收
手机端接收危急值路径
电话告知
短信发送到 会诊手机端
标准化病区危急值接收处理流程图
检验者确认危急值 （复检）
电脑LIS系统向病 检验科电话 电脑发送系统短
度流程、存在问题以及负
面影响进行剖析：
l发挥案例的警示作用 l强化应对能力 l提升质量安全意识和严谨 的工作态度
对策三：泌尿外科完善个性化危急值及流程
制定泌尿外科尿液分析 危急值： 白细胞计数超过上限200/μL 细菌计数超过上限500/μL 限泌尿外科住院患者
全院完善个性化危急值
《泌尿外科个性化尿液分析危急值 》
《围手术期主诊医生负责制》
改进建议
1、严格落实各项医疗核心制度。 2、医务人员应有认真严谨的工作态 度，各级医师严格履行岗位职责。
医院 医务人员
患者安全案例的发生，不能仅仅认 为是个人责任心问题，应重点分析 安全管理流程中存在的漏洞，研究 讨论如何改进制度流程，从而规范 全院医务人员诊疗行为。
泌尿外科围手术期不良事件
苏州大学附属第二医院医务部 陈坚2017-11-24
案例经过
患者女性，35岁，因“发现双肾结 石10年”，于2016年10月9日入院， 诊断“双肾结石”。拟行全麻下经 皮肾镜右肾结石碎石取石术。
案例经过
u入院当天10月9日正值月经周期第一天，行除尿常规 外各项术前检查后，挂床请假回家。 u12日例假结束，接医院通知次日来院并手术。 u13日上午行尿常规，13:28电脑HIS系统可查询尿常 规检查结果，医生未查此报告，14:40按计划手术。
The End！
Thanks for your attention
苏州大学附属第二医院
术前管理
1）主诊医生必须认真询问病史，在完成术前常规检查的基础上进行必要的特殊 检查，遵循“下级主动汇报、上级主动询问”原则，掌握患者病情，作出正确的术前 诊断，完善术前各项准备工作。
2）主诊医生组织术前讨论，邀请麻醉、护理等相关科室人员参加，共同讨论拟 定手术方案。按照医院《手术审批管理制度》要求，对危重、疑难、风险较大等特殊 手术报医务部审批。在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，主诊医生应当机立断， 争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机，无需手术 审批。
案例经过
u患者双肾结石诊断明确，但考虑双侧结石多发，且右肾结 石体积比较大，右肾负荷大，与患者沟通后先行处理右肾结 石。
u术后当晚患者出现血压低，心率快，呼吸急促，白细胞降 低，血小板下降，予开两路静脉通道补液扩容后，血压仍不 高，考虑感染性休克。请ICU急会诊建议血管活性药物维持 血压，积极纠酸，加强抗感染等治疗。与患者家属沟通后， 10月14日转入麻醉ICU进一步救治。
区发送网络通知 通知病区
信到会诊手机
接收人向经治（值班）医生报告并登记
（复查）报告上 级医生或科主任
经治（值班） 医生处理
采取相应诊治措施， 在病程录中记录
接收人负责 跟踪落实
报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录,谁负责”原则，责任到人。
对策四：完善手术安全核查内容
更新病历模板，明确麻醉实 施前进行的第一次核查中“其他 ”项目明确内容：生化、血常规、 尿常规、心电图、凝血、输血前 检查等。