达托霉素治疗导管相关血流感染病例分享

➢ 2015-1-29体温得到逐步控制，左
上肢水肿明显消退。
1-29
病原学结果
治疗选择：达托霉素500mg ivd qd
诊治经过
➢ 2015-1-30患者右侧腕关节留置 针处再次出现红肿疼痛，体温再 次上升到38℃，同时左上肢皮肤 局部出现红色皮疹
➢ 2015-02-01患者右侧腕关节红肿 2-1 明显消退，体温逐步下降
达托霉素治疗导管相关血流感染 病例分享
病例资料
患者严某某，男，53岁。 因“确诊急性早幼粒细胞性白血病三年”入院。患者三年前外院诊断M3，予 亚砷酸、维甲酸标准方案治疗后获得CR，后口服维甲酸维持治疗。 2015年1月15日于我院门诊复查骨髓示：M3（复发）,遂入我院。 血常规：WBC1.75×10^9/L，N 1.00×10^12/L，Hb 121g/L,PLT 102×10^9/L。 凝血功能：PT:21.50s, APTT:27.70s , FIB:0.44 g/L,TT 30.20s , D-二聚 体 :5.58mg/L,AT-Ⅲ 82.20%。 染色体：46-47,XY,add(1)(q44),?5q-,der(7),t(15;17)(q22;q21),+mar[4cp]/46,XY[3] 分子定量：PML-RARA拷贝：7.90×10^4,ABL拷贝：1.87×10^5，PML-RARA（RAW%）: 42.2%
诊治经过
入院即行PICC置管，予亚砷酸、维甲酸联合去甲氧柔红霉素 治疗本病，过程中监测凝血功能，积极输注血浆、冷沉淀纠正DIC。
2015-01-26： 血常规 WBC12.82 10^9/L ，Hb 102 g/L ，PLT58 10^9/L， 凝血功能 D-二聚体 6.60 mg/L，余正常 生化 ALT 115.8 U/L， AST 103.1 U/L
诊治经过
➢2015-1-26出现左上肢（置管侧）红肿疼
痛，无波动感，皮温稍高，无活动障碍，
体温最高38.4℃，抽双侧双瓶血培养，予
比阿培南、万古霉素抗感染治疗。
➢2015-1-27日体温最高38.4℃，左上肢
（置管侧）红肿疼痛较前加重，皮温高，
予拔除PICC管行导管培养
➢ 左上肢软组织B超：左上肢皮下软组织
血液科输液患者中静脉留置导管占很大比例
图A：对全院44个科室中的1051名输液患者进行静脉 图B：2005年1月-2010年9月住院的白血病患儿共507人，
输液工具使用情况及静脉输液途径的调查。
平均年龄8.2岁，均采用静脉化疗，化疗周期3-3.5年。
9.4%
5.4%
48.0%
37.2%
钢针 留置针 PIБайду номын сангаасC CVC
BSI 或穿刺部位脓肿
Mermel LA, Clin Infect Dis, 2009, 49 : 1-45
导管的处理：营救导管
争取带管治疗
• 在非复杂病例中, 需要长期 应用且静脉通路有限或有再 次置管禁忌证的患者, 可尝 试保留导管
Mermel LA, Allon M, Bouza E, et al. Clin Infect Dis 2009; 49:1-45
导管相关性感染的特点：生物被膜
•病原菌的黏附特性是导管相关性感染发病的重要机理 •生物被膜的形成是导管相关性感染治疗困难的主要原因
从导管生物膜分离出的最常见的 病原体为表皮葡萄球菌、金黄色葡 萄球菌、白色念珠菌、铜绿假单胞 菌、肺炎克雷伯菌和粪肠球菌。
糖尿病 (OR=1.5; P=0.03)
血液科患者 感染的
高危因素
年龄＞60岁 (OR=1.4；
P=0.04)
留置导管 (OR=1.7; P=0.01)
1. 韩冰等. 中华医学杂志. 2006;10:664-668 . 2. 李佩文等. 现代医院. 2005;5(11):40-42.
住院时间≥20d (OR=2.3; P=0.008)
以清除，容易产生耐药和持续感染。 多数抗菌药物杀菌后造成细菌溶解，刺激炎性因子释放，
导致机体更严重的炎性反应。 血培养阳性率低，多数是临床诊断。
导管的处理：拔除导管
第一时间拔管，后药物治疗
拔除导管
• 出现与静脉导管相关的疼痛 、硬结、红斑或分泌物时
• 严重感染 • 化脓性血栓性静脉炎 • 感染性心内膜炎 • 经72 h 抗菌药物治疗仍存在
图A：48.0%的患者采用留置针输液，37.2%的患者使 用钢针，9.4%的患者使用外周静脉导管（PICC）， 5.4%的患者使用中心静脉导管（CVC）。
图B：507名患儿中，使用留置针补液有200人（39.4%）， 中心静脉置管75人（14.8%），外周中心静脉置管102人 （20.1%），静脉输液港130人（25.6%）。
局部水肿
1-27
➢CRP 57.70 mg/L，PCT 0.236 ng/ml（0-
0.05）。
诊治经过
➢ 1-27细菌室危急值报双侧双瓶血 培养初步为革兰氏阳性球菌，遂 停用万古霉素，改予达托霉素 500mg ivd qd抗感染治疗。
➢ 2015-1-28左上肢红肿较前减轻， 体温最高38.2℃。
➢ 2-03、2月7日复查血培养均阴性
达托霉素 500mg ivd qd×2周
2-1
2-7 2-7
体温变化曲线
1-27
1-29
2-7
软组织感染经达托霉素治疗后局部变化
2-1
2-7
2-1
2-7
留置导管是血液病患者感染的高危因素
初始或复发的 急性白血病 (OR=5.9;P＜0.01)
中性粒细胞缺乏 (OR=6.8;P=0.001)
Donlan RM. Biofilms and device-associated infections. Emerg Infecn Dis, 2001 , 7: 277-281 .
导管相关血流感染治疗的难点
多数抗菌药只作用于细菌繁殖期，静止期细菌难以杀灭。 多数抗菌药物难以渗透入生物膜，对生物被膜类的细菌难
1.吴月丽,等. 海南医学，2013；24(14) ： 2154-5 2沈闵,等,护理实践与研究，2011；08(17) ： 28-29
导管相关血流感染常见致病菌
•2009年报道显示，CRBSI最常见的致病菌是凝固酶阴性葡萄球菌，其 次为金黄色葡萄球菌，再次是念珠菌属菌和肠道革兰阴性菌。 •Vineet的研究显示，革兰阳性菌是PICC感染的主要病原菌