围手术期下肢深静脉血栓

围手术期下肢深静脉血栓

下肢深静脉血栓（DVT ）是血管外科常见疾病。随着 DVT 和肺栓塞（PE ）发病率的增加，其危害被各科

医师重视，但国内对 DVT 、PE 的预防、重视程度和治疗策略远不如西方国家。

一、 发病率的不断增加

美国：DVT 发病率仅次于冠心病和高血压居第三位，过去人们认为亚洲人

DVT 、PE 发病率低，但统计情 况并非如此。

西方DVT 高危人群接受预防性治疗比例为 17%，亚洲国家仅为6%。

北大附一院2003年2〜4月选择大手术病人 233例，术后3〜10天超声检查DVT 检出率为47.64%，近端 DVT 为1.29%,大型手术是指全身麻醉手术时间超过

30min 者，其中骨科率因为低分子肝素钠的使用反而较少。 美国孕产妇死亡中17%是由于静脉血栓栓塞所致（1988年）

二、 DVT 危险因素

（一）德国病理学家 Virchow ，于1856年在记述“血栓与栓塞症”中提出静脉血栓三大危险因素：

1. 血流缓慢：久病卧床、久坐、肢体固定

2. 血管内皮损伤

（1 ）直接损伤：血管内膜下层及胶原裸露，包括裂伤和挫伤（拉钩应注意）

（2 ）创伤造成静脉内皮及功能损害，包括：

化学性损伤一一药物，如下肢输液（有人建议术中输液不易穿刺左足，左下肢深静脉血栓形成的可

能性高于右下肢，而右下肢深静脉血栓脱落造成肺栓塞的可能性高于左侧）

感染性损伤——病原体直接粘附损害血管内皮，

释放的毒素和机体的代谢产物引起内皮损伤， 如（子

宫内膜炎可以引起子宫静脉血栓） 3. 血液的高凝状态：吸烟、肥胖、妊娠、产后、术后、创伤等使血小板粘聚力增强，纤溶活性下降；止血

药物的应用；口服避孕药、激素替代治疗（ HRT ）、恶性肿瘤组织裂解物（为高凝物质） 、心脏病等。

表1隸麻血栓栓塞刖危险因素 留宜的导管 家族性高谨状态 肝素诱发的fill 小板减少症 充血性心力衰竭 急性心肌梗死 炎症性肠病 肾病综合症 口服邂孕药 雌獄素应用 手术粪型 下肢骨科手术* 全麻〉孔分钟 （二）临床上，DVT 和PE 主要见于产后、盆腔术后、骨科术后、神经外科手术后、外伤、晚期癌肿、昏 迷和长期卧床患者 三、围手术期与DVT *

折 * 0期 骨 TE4后 * 动

*或 S V 于

产张

胖病瘤疗活伤伤 因的大，曲肥疾肿化*不创损 肴前踏娠脉著患性症蹊期的肢 患先年妊静S 易恶癌瘫长±下

（一）术前：常有禁食禁饮、灌肠，补液不足常导致病人脱水、血容量不足和血液浓缩，从而引起血液的高凝状态。

（二）术中：

1.麻醉导致周围血管扩张、肌肉麻痹（泵血功能减退），静脉回流少，血液淤滞。

2.卧床、下肢捆绑制动，至下肢静脉血流缓慢淤滞、细胞代谢障碍。

3.术中拉钩压迫、器械损伤导致盆腔内髂血管内膜损伤。术中误伤静脉，或静脉管壁和内膜损伤激活凝血机制。

4.术中血压波动、低血压时间过场使血流滞缓。

5.术中组织损伤和炎症释放的细胞因子损伤内皮细胞。

（三）术后：

1.继续禁食禁饮，至血容量不足。

2.术后卧床（惧怕疼痛、尿管的保留）。

3.止血药物的应用。

4.其他：雌激素的使用、抗肿瘤化疗药物、“坐月子”、大剂量雌激素回奶（有人报道

产后DVT，75%发生于大剂量雌激素回奶时）。

（四）对于妇产科：膀胱截石位对下肢的压迫；孕期盆腔血管高度扩张、血流缓慢；增大子宫压迫下腔静脉；妊娠期高血压疾病等合并症。

四、围手术期DVT诊断

下肢DVT症状隐匿，80%无明显症状，主要症状有下肢疼痛、下肢水肿；急性（一）围手术期诊断DVT难点

1.术后病人常缺乏下肢症状，医师及患者常注意切口情况和原发病情况，忽略

2.即使有下肢症状，常易被忽视，且难以与淋巴回流障碍鉴别。

淋巴水肿：浅层软组织肿胀，早期可凹陷性，晚期非凹陷性，多无疼痛、压痛，

屈时诱发腓肠肌痛为阳性），超声检查无发现，Neuhof征阴性（血栓部位压痛为阳性）

3.医务人员对围手术期DVT

（二）仔细检查相关体征，如患肢轻度肿胀、疼痛、浅静脉扩张、腓肠肌深压痛, 时依靠辅助

检查，包括:

超声多普勒检查

DVT下肢肿胀明显。

DVT症状。

Homa ns征阴性（患肢足背Homa ns征可帮助发现。必要

淋巴水肿

放射性核素检查：新鲜血栓可摄取显影，能检出早期血栓，适于高危筛查下肢静脉顺行造影

CT、MRI

（三）下肢DVT的分型

中

央型：髂—股静脉血栓：

Homa ns征阳性或阴性。起病急，下肢明显肿胀。髂窝、股三角区疼痛、压痛。浅静脉扩张（可

在发病1〜2周后出现）、患肢皮温与体温升高（一般<39 °C）, 左侧发病多于右侧（2〜3

倍），因为左侧髂总静脉倍右髂总动脉跨越而受压，左侧静

脉回路迂曲较长。

周围型：腘静脉以下，术后深静脉血栓最易发生的部位，可有小栓子脱落而临床不易发现，症状轻，容易漏诊。

小腿深静脉血栓：小腿痛、肿胀或不肿胀、深压痛，行走时疼痛加剧，Homa ns征阳性（即腓肠肌牵拉

试验阳性）。

混合型：发病急骤，与中央型不易鉴别。全下肢深静脉血栓形成，明显肿胀，疼痛，股三角、腘窝、小腿肌压痛，常伴有体温升高、脉速（股白肿），继续发展可导致肢体极度肿胀、压迫动脉（胫后动脉、足背动

脉波动消失），进而小腿、足背水泡、皮温降低，青紫（股青肿），甚至靴形溃疡，静脉型坏疽。

五、重视DVT的预防图：股青肿

手术取出的血栓*

股青肿片术后〔与前图对应）■