微柱凝胶试验交叉配血不合原因分析及处理

2012年3月

持续植物状态(Persistent Vegetative State,PVS)是指各种原因造成大脑半球严重损害后出现的一种没有感知的觉醒状态,目前缺乏统一的诊断标准。在法医学鉴定工作中比较少见,本文作者结合1案例资料对持续植物状态的法医学诊断标准及其鉴定时应注意的问题进行探讨,以供同行参考。

1.案例资料

王某(男,36岁),于2011年7月25日发生交通事故,患者当时出现意识丧失，伴右颞部、左手出血，伴轻度肢体抽搐，并渐渐出现呼吸急促，无耳鼻出血及脑脊液鼻漏。外科情况：意识处于昏迷状态，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3.5 mm，对光反射消失。右眉弓外侧可见一长约3cm不规则裂口，深及皮下。颈软无抵抗。于2011年7月26日行左额颞部开颅硬膜下血肿清除术、去骨瓣减压术；于2011年9月16日行脑室腹腔分流术、颅骨成形术。于2012年11月28日在其住处对被鉴定人进行活体检验,其家属自述:从出院后就躺在床上,不能活动,大小便失禁,不能说话,无法与其进行交流。检查见:呼之不应，睁眼，但眼睛没有关注性视物,对光反射迟钝，双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm。气管切开并插管。体质消瘦，四肢肌肉极度萎缩，四肢主动活动丧失，针刺肌肉有轻度反应，四肢肌力1级。生理反射存在，病理反射未引出。2011年10月16日颅脑CT检查示:双侧脑室扩大,白质萎缩。

2.讨论

PVS是由Jennett和Plum于1972年首先提出[1],患者缺乏对自身和周围环境的感知能力,有睡眠-觉醒周期,部分或全部保存下丘脑和脑干功能,缺乏任何适应性反应,缺乏任何接受和反映信息的功能性思维。其病理机制至今尚未明确,MRI、CT等辅助检查没有明显的特异性,给诊断和治疗带来一定的困难。对植物状态的诊断目前缺乏统一的诊断标准,美国Multi-Society Task Force of PVS在1994年提出的诊断标准为:

(1)对自身及周围缺乏认识,不能与他人交流。

(2)缺乏对视、听、触或有害刺激持续的、可重复的、有目的的或随意的行为反应。

(3)缺乏对语言的理解或表达能力。

(4)有睡眠-醒觉周期。

(5)丘脑下部及脑干自主神经功能保持良好,通过治疗及护理可以维持生命。

(6)大小便失禁。

(7)颅神经反射不同程度地保留(瞳孔、角膜、前庭-眼及呕吐反射),脊髓反射保持正常。

中华急诊医学会于1996年在南京对诊断标准进行了修订:

(1)意识功能丧失,无意识活动,不能执行命令；

(2)保持自主呼吸、血压等；

(3)有睡眠-觉醒周期；

(4)不能理解和表达语言；

(5)能自主睁眼和刺激下睁眼；

(6)可有无目的性眼球跟踪；

(7)丘脑下部和脑干功能基本保持[2]。

笔者认为,从法医学的角度,在进行持续植物状态的鉴定时应注意以下要点:

(1)有严重的颅脑损伤史,包括原发或继发脑干损伤,弥漫性脑损伤或广泛脑挫裂伤,严重颅内高压,较长时间脑缺血缺氧等；

(2)临床治疗终结后病情基本稳定。有人认为法医学鉴定宜将此时间掌握在6个月以上[3],但据国际资料库(6ICDB)报道140例颅脑外伤所致的PVS,其中59例(42%)则在一年内恢复意识。另外,外伤性昏迷资料(TCDB)1991周年报道的84例闭合性颅脑外伤所致的PVS中,一年内恢复意识者占52%,两年内恢复意识者占58%[4],从法律角度出发为谨慎起见笔者认为时间最好宜掌握在一年以上；

(3)仍处于无意识状态,不能理解和表达语言,能视物但不能辨认(应与失明等视功能障碍相区别),有睡眠-觉醒周期,脑干反射通常存在:如瞳孔、角膜、膝腱反射,能自动睁眼,疼痛刺激和明显的刺激可能被唤醒,可引起屈曲/伸直反应,可有一定自发运动:如咀嚼、磨牙和吞咽,可出现无原因的微笑、流泪、呻吟等,大小便失禁；

(4)鉴定时多考虑其密切接触的家庭成员意见,但要防止其夸大或隐瞒患者症状；多次、连续、细心检查,可聘请经验丰富的神经内科专家参与；

(5)MRI检查多有弥漫性轴突损伤或胼胝体损伤,伴有其他的改变,与其它颅脑损伤后遗症相比,影象学检查一般没有特异性；

(6)与其他相鉴别,如昏迷,多为脑皮质等损害,闭眼,无睡眠-觉醒周期,通常是短暂的,可发展为植物状态；闭锁综合征,为脑干病变,随意活动受限,可有意识,可通过眼睛和眼睑活动与人交流；无动性缄默,表现为严重的情感淡漠,存在意识和关注性视线追踪。

本例被评定人根据活体检验情况可诊断为持续植物状态,依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准(GB18667-2002)评定为一级伤残。参考文献

[1]高春锦,赵立明.关于持续植物状态和高压氧治疗的探讨[J].高压氧医学杂志1997.

[2]周良辅,陈衔城,毛颖,等.现代神经外科学[M].上海:复旦大学出版社.2001:1112-1114.

[3]常林,梅冰松,刘鑫,等.道路交通事故伤残评定操作指南与实务研究[M].北京:中国人民公安大学出版社,2004: 84.

[4]王培东,张国瑾.高压氧在持续性植物状态复苏中的应用[J].高压氧医学杂志,1997.

持续植物状态案件的法医学鉴定

崔晶晶石恩林（甘肃政法学院公安分院 甘肃兰州 730070）

【摘要】本文通过1例持续植物状态案例鉴定资料分析，对其法医学诊断标准及鉴定时应当注意的问题进行探讨。

【关键词】持续植物状态 诊断标准 法医学鉴定

【中图分类号】R447 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）07-0370-01

1.前言

现代医学在对疾病的治疗与急救过程中经常采用临床输血的方式，这是一种重要的医疗手段,而交叉配血则是临床输血及时安全强有力的保障，也是一种重要的有效手段[1]。交叉配血过程中应采取安全有效的方法来进行,针对交叉配血结果不符的患者其原因要进行分析同时根据病人实际情况进行处理,以防止有输血反应发生及解决临床输血时遇到的疑难问题。本文统计了2011年3月—11月的2875例次MGT法交叉配血试验中出现交叉不合的20例,现将试验情况作以下阐述：

2.资料与方法

2.1 患者临床资料

查阅2011年3月—11月在我院交叉配血实验中出现交叉配血结果不合的20例患者病史资料：年龄41～85岁；女性8例，男性12例；血液病患者7例，尿毒症患者3例，肿瘤患者4例，自身免疫性疾病患者3例，肝病患者3例；均有输血史或妊娠史。对病人血液样本要求: 使用EDTAK2抗凝血对血液进行采集，采血量最少不能低于两毫升，转入试管后将其摇匀；对离心的要求：速度达到三千转每分钟，转动时间五分钟，使其充分离心，不能溶血(不包括溶贫的病人)；要求血液标本不能被污染，尽量使用当天采集的新鲜血液作为标本。

2.2 仪器

长春博迅生物技术有限公司提供的微柱凝胶卡专用离心机及孵育器。Baso公司提供的血型血清学专用离心机。

2.3 试剂和方法

微柱凝胶试验交叉配血不合原因分析及处理

徐敏 蔡晓晨（江苏省大丰市人民医院 江苏大丰 224100）

【摘要】目的 探析微柱凝胶法交叉配血不合的根本原因并进行处理，找到解决方法,以帮助病人安全及时地输血。方法 运用微柱凝胶法（MGT）进行交叉配血，对MGT交叉配血不合者以凝聚胺法（MPT）作对照试验，作直接抗人球蛋白试验（DAT）、不规则抗体筛查，同时结合病史分析。结果 MGT法检出交叉配血不合的20例中,主侧不合的4例，次侧不合15例，主侧次侧均不合1例。其中假阳性3例，不规则抗体阳性1例，DAT阳性16例。结论　出现交叉配血不合的情况时,首先要分析标本与相关病史并且依据制定的操作规程进行相关试验,探究其原因同时从病人实际情况出发进行相应的处理。

【关键词】微柱凝胶 交叉配血 分析与处理

【中图分类号】R457.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）07-0370-02

370 医药前沿