《2020年美国重症医学会指南：重症监护室成人急性和慢加急性肝衰竭的管理》摘译 李会

和血管张力，指导治疗的类型和调整剂量。
（弱推荐，低证据质量）。
李会，等． 《２０２０ 年美国重症医学会指南：重症监护室成人急性和慢加急性肝衰竭的管理》摘译 ９９３
一项单中心随机对照试验检查了８８９ 例急性胃肠道出血 组不推荐在手术前使用艾曲泊帕。由于缺乏直接证据，无法对
患者的血红蛋白输注阈值，结果显示：与自由策略（９ ）相 ｍｇ／ ｄｌ 凝血酶原复合物和其他抗纤溶药物给出推荐意见。
种类的液体复苏在肝衰竭患者中的应用，但对危重患者现有研 情况确定采用有创血流动力学监护的方法。诸如超声心动图
究的Ｍｅｔａ 分析表明，羟乙基淀粉或明胶溶液并不优于晶体液。 之类的非侵入血液动力学监测方式在危重患者已广泛应用，但
这些研究因很少纳入肝衰竭患者，因而结果受到间接性限制。 目前仍缺少在ＡＬＦ／ ＡＣＬＦ 患者中的使用数据。
李会，等． 《２０２０ 年美国重症医学会指南：重症监护室成人急性和慢加急性肝衰竭的管理》摘译 ９９１
《２０２０ 年美国重症医学会指南：重症监护室成人急性 和慢加急性肝衰竭的管理》摘译
李 会译，苏海滨审校
中国人民解放军总医院第五医学中心肝衰竭诊疗与研究中心，北京１０００３９
关键词：肝功能衰竭， 急性； 慢加急性肝功能衰竭； 重症监护病房； 成年人； 美国； 诊疗准则（ 主题） 中图分类号：Ｒ５７５． ３ 文献标志码：Ｂ 文章编号： （ ） １００１ － ５２５６ ２０２０ ０５ － ０９９１ － ０５
会（Ｔｈｅ Ｓｏｃｉｅｔｙ ｏｆ ， ）发布了重症监护 Ｃｒｉｔｉｃａｌ Ｃａｒｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ＳＣＣＭ 荐用“建议”表示（表１）。本指南中还有最佳实践声明（ＢＰＳ），
室（ＩＣＵ）成人急性和慢加急性肝衰竭的管理指南，主要目的是 是指在严格使用条件下未分级的强推荐（表２）。
为ＩＣＵ 成人急性和慢加急性肝衰竭的管理提供循证指导建议。
质量）。
质量）。
白蛋白在肝脏中合成，是血浆渗透压的主要血浆蛋白，不 肝衰竭休克状态的典型特征为分布异常。尽管缺乏对肝
但可以增加血管内容量，而且具有抗氧化、免疫调节和内皮调 衰竭的直接相关研究，但对于脓毒症休克的研究间接表明去甲
节功能。肝衰竭时白蛋白生成减少及功能受损，因此，在肝衰 肾上腺素应是肝衰竭合并休克的一线血管升压药物。
肝衰竭表现为心输出量增加和血压降低或接近正常的高 但与病死率的增加无关。肝移植后有创监测的并发症发生率
动力循环状态，其主要机制是外周和内脏血管舒张，大多数患 极低。但是，临床医生要认识到有创血液动力学监测应该应用
者可能需要液体复苏。目前尚缺乏大样本随机试验比较不同 于最适合于那些需要解决临床或治疗问题的患者，应根据临床
法。肝脏疾病特有的病理生理学特征导致危重症患者在不同 ７５％的专家组成员中，８０％达成共识，则接受该推荐意见。
器官系统具有独特表现。用于其他危重症器官并发症的管理 １． ２ 推荐等级 根据ＧＲＡＤＥ 方法，将推荐意见分为强和弱，
策略并不总是适用于肝衰竭患者。２０２０ 年２ 月美国重症医学 证据质量分为高、中、低、极低。强推荐用“推荐”表示，而弱推
Ａｎ ｅｘｃｅｒｐｔ ｏｆ ＳＣＣＭ Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ａｄｕｌｔ ａｃｕｔｅ ａｎｄ ａｃｕｔｅ － ｏｎ － ｃｈｒｏｎｉｃ ｌｉｖｅｒ ｆａｉｌｕｒｅ ｉｎ ｔｈｅ ＩＣＵ
（ ） ２０２０
， （ ， ， ＬＩ Ｈｕｉ ＳＵ Ｈａｉｂｉｎ． Ｌｉｖｅｒ Ｆａｉｌｕｒｅ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ａｎｄ Ｒｅｓｅａｒｃｈ Ｃｅｎｔｅｒ Ｔｈｅ Ｆｉｆｔｈ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｅｎｔｅｒ ｏｆ Ｃｈｉｎｅｓｅ ＰＬＡ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ｂｅｉｊｉｎｇ ， ） １０００３９ Ｃｈｉｎａ
为质量标准或考核指标，不需要正式的决体化因素进行调整，这些因素包括患者及其家庭的价值观和偏好 策辅助工具来帮助做出符合其价值观和 偏好的决策 政策制定者 该为政推策荐，方包案括在作大为多考数核情指况标下会被采纳作政制虑策定的可政基能策础有需上所要不实同质。性考讨核论指，并标需必要须众基多于利对益临相床关管者理参选与项，不进同行地充区分的考
且淀粉可能会加重肝衰竭患者的凝血障碍。
２． ６ 一线血管加压药物的选择
２． ２ 白蛋白作为复苏液体
意见７：对于充分液体复苏后仍有低血压、或正在进行液体复苏
意见３：建议使用白蛋白对ＡＬＦ 或ＡＣＬＦ 患者进行液体复苏， 也存在严重低血压和组织灌注不足的ＡＬＦ 或ＡＣＬＦ 患者，推荐
特别是当血清白蛋白较低（＜ ３ ｍｇ／ ｄｌ）时（弱推荐，低证据 去甲肾上腺素作为一线首选的血管加压药（强推荐，中等证据
收 作 通ｄｏｉ稿 者 信：１日 简 作０．期 介 者３９：：：６２李 苏９０／２会 海ｊ０． ｉ（滨ｓ－１ｓ０ｎ，９３．电８１９－０子－０１１３信）；－，修箱女５２回：，５ｓ主６ｕ日．ｈ要２ａ期ｉ０ｂ从２：ｉ０ｎ２事３．０００２肝２５０＠．－病００１０临８６３３－床． ｃ１及ｏ３ｍ。基。础研究。
２ 心血管部分 ２． １ 初始复苏液体的选择 意见１：不推荐羟乙基淀粉作为ＡＬＦ 或ＡＣＬＦ 患者的初始复苏 液体（强推荐，中等证据质量）。
血流灌注。失血性休克动物模型表明，ＭＡＰ 低于６０ ｍｍ Ｈｇ 时， 意见８：对于充分液体复苏后仍有低血压的ＡＬＦ 或ＡＣＬＦ 患者，
冠状动脉、肾和脑血管床的自动调节功能受损。在脓毒症中，指 建议在去甲肾上腺素基础上加用低剂量的血管加压素（弱推
南建议将ＭＡＰ 维持在６０ 或６５ ｍｍ Ｈｇ 以上。鉴于一些间接证 荐，低证据质量）。在液体复苏无效的低血压状态下，血管升压
极具挑战性。对于标准经验性治疗后仍存在持续低灌注、液体 包括血小板功能、高纤溶以及过早的血凝块溶解。
状态不确定、有症状的低血压、肾功能恶化或需要血管活性药 ３． ２ 血红蛋白目标
物的患者，有创血流动力学监测有助于判定充盈压、心脏功能 意见１０：对ＡＬＦ 或ＡＣＬＦ 的危重症患者，建议输血阈值为７ ｍ／ ｄｌ
Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ，ＩＮＲ 不能解释抗凝系统的缺陷，这可能导致
意见６：建议使用有创血流动力学监测指导ＡＬＦ 或ＡＣＬＦ 合并 肝硬化患者升高的ＩＮＲ 不能反应高凝状态。尽管出血问题令
灌注受损患者的治疗（弱推荐，低证据质量）。
人关注（尤其侵入性操作），但肝硬化被认为是具有高危的血栓
临床评估肝衰竭患者的血管内容量和心输出量是否充足 形成风险。黏弹性测试可以对促凝和抗凝进行实时全面评估，
在指南中，ＡＣＬＦ 是指肝硬化急性失代偿、器官功能障碍和短期 高病死率为特征的综合征。ＡＬＦ 是指无慢性肝病基础，在出现 肝病首发症状后２６ 周内出现脑病和肝脏合成功能障碍。
序号
１
２
表２ ＢＰＳ 标准 标准
声明是否可执行 信息是否必要
１ 指南制定过程
３
净获益（或危害）是否不确定
１． １ 方法 ＳＣＣＭ 任命联合主席和副主席。根据临床和（或）方 ４
２． ４ 监测血压
甲肾上腺素的用量。
意见５：对于ＡＬＦ 或ＡＣＬＦ 合并休克的患者，建议置入动脉导管 ３ 血液学部分
进行连续性血压监测（弱推荐，中等证据质量）。
３． １ 评估出血和血栓形成风险
在休克状态下，袖带压（特别是自动测量系统）可能并不准 意见９：对于ＡＬＦ 或ＡＣＬＦ 危重症患者，建议使用黏弹性实验
（ａｃｕｔｅ ｏｎ ｃｈｒｏｎｉｃ ｌｉｖｅｒ ｆａｉｌｕｒｅ，ＡＣＬＦ）患者发生危重症风险较 强度。截至２０１８ 年，至少搜索了两个主要数据库（Ｍｅｄｌｉｎｅ，Ｃｏ
高，一旦出现危重症，病死率极高，通常肝移植是最终的治疗方 ｃｈｒａｎｅ Ｒｅｇｉｓｔｒｙ 或ＥＭＢＡＳＥ）进行相关研究。如果推荐意见在至少
注：有些患者在较低ＭＡＰ 时就有足够灌注，而另一些患者则在 生，鉴于肝衰竭中乳酸清除率已经受损，这可能会限制采用乳
较高的ＭＡＰ 时能改善灌注。
酸清除率指导治疗的作用。目前没有比较血管加压素与其他
肝衰竭患者的确切ＭＡＰ 目标仍不确定，特别是由于肝衰竭 血管活性药物的研究数据。
表现为伴有血管扩张的高动力循环，即使较低的压力也可维持 ２． ７ 血管加压素的应用
９９２
临床肝胆病杂志第 卷第期 年月 ， ， ３６ ５ ２０２０ ５ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｈｅｐａｔｏｌ Ｖｏｌ．３６ Ｎｏ．５ Ｍａｙ．２０２０
意见２：不建议明胶溶液作为ＡＬＦ 或ＡＣＬＦ 患者的初始复苏液 在临床试验中，有创血流动力学监测的许多并发症与中心
体（弱推荐，低证据质量）。
静脉插管有关。肺动脉导管插入术可能与快速心律失常相关，
竭患者中使用白蛋白较其他危重患者更加合理。
有关肾上腺素和去甲肾上腺素的研究也未显示病死率的
２． ３ 血压目标
差异。人类和动物研究表明，肾上腺素可能引起更强的内脏血
意见４：建议ＡＬＦ 或ＡＣＬＦ 患者平均动脉压（ＭＡＰ）目标为 管收缩，因此在肝衰竭情况下可能增加肠系膜和肝脏局部缺血
６５ ｍｍ Ｈｇ，同时进行灌注评估（弱推荐，中等证据质量）。备 的风险。此外，肾上腺素可能会增加肌肉组织中有氧乳酸的产
证据是否难以收集和总结
法学专业知识选出其他２５ 名专家组成员。专家组提出、讨论并最 ５
合理性是否明确
终决定３０ 个他们认为对患者和本指南最终用户最为重要的问题。 ６
归为正式的ＧＲＡＤＥ 分级是否更好
表１ 推荐强度的应用
针对对象
强推荐
弱推荐
患者 在 只这 有种少情数不况会下，大多数会接受推荐方案， 在采这用种情况下，虽然大部分会采用推荐方案，但是仍有许多患者不会 医生 大多数采用推荐方案。指南推荐可以作不同的患者可能适合不同的治疗选择，治疗方案应该根据患者的个
确。动脉套管装置提供了更为合适和可重复的动脉压检测，并 ［血栓弹力图／ 旋转式血栓弹力仪（ＴＥＧ／ ＲＯＴＥＭ）］来评估出血
允许每搏分析，因此可以基于即时和可重复的血压信息来决定 和血栓形成风险，优于国际标准化比值（ＩＮＲ）、血小板和纤维蛋
治疗方案。对于一般危重症患者和肝衰竭患者，桡动脉导管的 白原（弱推荐，低证据质量）。
置入，尤其是在超声引导下，通常是安全的，感染风险极低。在 传统的凝血评估（量化细胞、分子和凝血因子缺陷）不能始
某些情况下，桡动脉导管可能会低估动脉压，但股动脉导管的 终如一的评估肝硬化患者的整体止血功能和出血风险。ＩＮＲ
感染风险更高。
是以凝血酶原时间为基础的，而凝血酶原时间依赖于促凝因子
２． ５ 有创血流动力学监测
据，肝衰竭患者的目标ＭＡＰ 设为６５ ｍｍ Ｈｇ 似乎是合理的。但 药对恢复灌注血压至关重要。加用血管加压素的潜在获益必
需认识到一些个体在低于这个阈值的情况下，并未发生低灌注。 须与指端缺血风险增加相权衡。《拯救脓毒症活动》建议在去
因此目标血压的维持应个体化，并辅以灌注状态的评估。 甲肾上腺素基础上加用血管加压素以达到目标ＭＡＰ 或降低去
比，限制性输血目标（７ ｍｇ／ ｄｌ）显著减少了输血反应和不良事 ４ 肺脏部分
件。此外，红细胞输注已被证明是肝移植后死亡的独立预测因 ４． １ 机械通气的潮气量
素。鉴于肝硬化患者内源性促红细胞生成素水平升高且与门 意见１５：对于ＡＬＦ 或ＡＣＬＦ 合并急性呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）
静脉高压程度相关，并且外源性促红细胞生成素可诱导血小板 患者，建议采用低潮气量策略，优于高潮气量策略（弱推荐，低
生成和血小板活性，因此推测输血可能加剧血栓形成。目前尚 证据质量）。
无专门用于肝硬化人群的研究。
正压通气是挽救ＡＲＤＳ 患者生命的干预措施，而正压通气
３． ３ 静脉血栓栓塞治疗
可能诱发呼吸机相关肺损伤。容积损伤和气压损伤可引起细
意见１１：对于门静脉血栓形成或肺栓塞，建议使用低分子量肝 胞因子释放，从而导致非肺脏器官功能不全和病死率的增加。
： ， ； ； ； ； ； Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ ｌｉｖｅｒ ｆａｉｌｕｒｅ ａｃｕｔｅ ａｃｕｔｅ － ｏｎ － ｃｈｒｏｎｉｃ ｌｉｖｅｒ ｆａｉｌｕｒｅ ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ ｃａｒｅ ｕｎｉｔｓ ａｄｕｌｔ Ｕｎｉｔｅｄ Ｓｔａｔｅｓ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ａｓ ｔｏｐｉｃ
急性肝衰竭（ａｃｕｔｅ ｌｉｖｅｒ ｆａｉｌｕｒｅ，ＡＬＦ）或慢加急性肝衰竭 按照ＧＲＡＤＥ 分级系统来确定结果的优先级、评估证据质量及推荐