心电图诊断学(08版下)

第三节
心律失常
• 定义：心脏激动的起源、频率、节律， 定义：
以及传导的顺序、速度任意一项发生异 常。
• 分类：激动起源异常、激动传导异常 分类：
激动起源异常
• 窦性心律失常 • 异位心律
窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏 被动性： 逸搏与逸搏心律 主动性： 早搏 阵发性与非阵发性 心动过速 扑动与颤动
• 心肌缺血的 心肌缺血的分类—— 心绞痛和慢性冠状动脉供血不足 • 心肌缺血的原因 心肌缺血的原因—— 冠状动脉供血不足。 冠状动脉供血不足。 • 心肌缺血心电图 心肌缺血心电图—— 缺血区相关导联ST-T改变。 改变。 缺血区相关导联 改变 原因：心室复极异常延迟。 原因：心室复极异常延迟。
一、心内膜下心肌缺血T波改变 心内膜下心肌缺血T 此时， 此时，缺血使这部分心肌的 复极较正常更为推迟，导致出现 复极较正常更为推迟， 与QRS主波方向一致的高大T波。 QRS主波方向一致的高大T 主波方向一致的高大
常见病因
2、心脏方面： 心脏方面：
①心肌炎症 冠脉供血不足或心肌缺氧,局部坏死。 ②冠脉供血不足或心肌缺氧,局部坏死。 ③心肌中毒性损害 ④电解质紊乱如低血钾 ⑤心肌的机械性刺激 ⑥心脏瓣膜疾病及先天性心脏病
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发生机理
1、异位点自律性增高
心脏病变、药物、神经体液影响→加快第4 心脏病变、药物、神经体液影响→加快第4相去极化 速度，降低阈电位。 速度，降低阈电位。
窦速、窦缓、窦不齐
窦性心动过速
婴儿（<1岁）>140次/分 幼儿（1～6岁）>120次/分 成人 >100次/分
窦性心动过缓
婴儿（<1岁）< 100次/分 幼儿（1 ～ 6岁）< 80次/分 成人 < 60次/分
窦性心律不齐
同一导联最大与最小PP间差 > 0.12s
(四)窦性停搏
定义： 定义：窦房结由于某种原因在一段时间内停止发放激
四、无Q波的心梗
特征性的心前区痛持续大于30分钟以上。 血清肌酸激酶4-6小时升高，约20小时 达高峰。 ST段抬高，出现冠状T。 ST–T动态演变超过24小时以上。
五、Q波的鉴别
室间隔肥厚引起Q波：左、右心室肥厚 电活动丧失引起Q波：严重损害心肌细胞、
心肌纤维化或疤痕形成，如心绞痛、急性心肌 炎、高血钾。
• 诊断心肌梗塞依据：
– 典型临床症状、心肌酶学、心电图改变
• 通常根据心电图表现分为：
– Q波心肌梗塞 – 无Q波心肌梗塞 – ST段抬高的心肌梗塞 – ST段不抬高的心肌梗塞
• 疑诊心肌梗塞时要反复作全导联心电图，必要时加作右胸 导联和左侧后胸导联
一、心肌梗塞的基本心电图表现
• 坏死性改变的病理性Q波 在原来QRS主波向上的导联呈QR或Qr型，原 来主波向下的导联呈QS或Qr型 • • 损伤性改变 缺血性改变 ST段弓背向上抬高 T波倒置或高直，呈“冠状T”
段及缺血性T波并存。
亚急性期： 亚急性期：梗死后数周到数月，坏死Q持续存在，
抬高ST段回复到基线，出现冠状T波。
陈旧期： 陈旧期：梗死后3-6个月后或更久，残留病理性Q
波，倒置T波回复正常或长期无变化。
三、心脏冠状动脉供血部位和心梗定位诊断
左前降支： 前间壁：V1—3 左室前壁 前壁：V3、V4、 前室间隔 （V5） 左回旋支： 侧壁：I、AVL、 V5、（V6） 左室侧壁 右冠状动脉： 下壁：II、III、 AVF 右室壁 广泛前壁： I、 左室后壁 AVL、V1—6 左室下壁
2、折返激动
产生条件： 产生条件： 折返环 一部分心肌存在单向阻滞而不应激。 单向阻滞而不应激 一部分心肌存在单向阻滞而不应激。 一部分心肌处于相对不应期而传导速度相对缓慢 传导速度相对缓慢。 一部分心肌处于相对不应期而传导速度相对缓慢。
三、早搏的分类
按起源节律点分（常用） 窦性、房性、房室交界性、 1、按起源节律点分（常用）：窦性、房性、房室交界性、 室性 按早搏发生的多少或与窦律的配对关系分： 2、按早搏发生的多少或与窦律的配对关系分： 偶发性：＜ ：＜5 ① 偶发性：＜5次/分； 频发性： ② 频发性：≥6次/分 联律：早搏与窦律呈固定比例的配对关系。 ③ 联律：早搏与窦律呈固定比例的配对关系。 多源性：早搏由两个以上的异位起搏点发生。 ④ 多源性：早搏由两个以上的异位起搏点发生。 短阵性心动过速：三个以上早搏连续发生。 ⑤ 短阵性心动过速：三个以上早搏连续发生。
右心室肥大及心肌劳损
第二节
心肌梗死与心肌缺血
心肌缺血：在正常情况下， 心肌缺血：在正常情况下，心室
的复极过程是从心外膜开始向心内膜方 向推进的。当心室肌某一部分发生缺血 向推进的。 时，将影响心室复极的正常进行，从而 将影响心室复极的正常进行， 产生心电图ST 的异常改变。 ST产生心电图ST-T的异常改变。
二、心外膜下心肌缺血T波改变 心外膜下心肌缺血T
此时，心肌复极顺序逆转， 此时，心肌复极顺序逆转， 出现与正常方向相反的倒置 T 波。
心肌缺血导致复极异常
正常时心肌复极： 正常时心肌复极： 心外膜 推进。 心内膜 推进。 缺血时心肌复极： 缺血处心肌复极延迟。 缺血时心肌复极： 缺血处心肌复极延迟。 复极延迟
一、早搏概述
定义： 定义：窦房结以下某一起搏点的自律性增高而抢先发
出的激动所引起的一次心脏搏动。 出的激动所引起的一次心脏搏动。
心脏的传导系统：窦房结、结间束、房室结、房室 心脏的传导系统：窦房结、结间束、房室结、
束、左右束支、蒲氏纤维。 左右束支、蒲氏纤维。 窦房结（正常起搏点） 窦房结（正常起搏点） 心房、房室交界区及心室（潜在的起搏点） 心房、房室交界区及心室（潜在的起搏点）
动心房暂停止活动。
特征： 特征：
窦律后，突然出现一长间歇，期间无P-QRS-T出现。 时间长短不一，这一长P-P与最短P-P无倍数关系， 一般少于三个心动周期。 停搏后，可出现窦律，或房室交界性、室性逸搏。
早搏学习目的
了解早搏发生机理和临床意义 了解早搏发生机理和临床意义 掌握各种早搏的心电图特征 掌握各种早搏的心电图特征 掌握多源性早搏和多形性早搏 多源性早搏和多形性早搏， 掌握多源性早搏和多形性早搏，房早未 下传和房早伴室内差异性传导的鉴别 熟悉早搏心电图的共同特点 熟悉早搏心电图的共同特点
心电图特征： 心电图特征：
ST对应性抬高 T波高尖 U波倒置 心律失常
变异型心绞痛
发作时， 发作时，以ST 段明显抬高 单向曲线） （单向曲线） 为特征， 为特征，无异 常Q 波； 随着心绞痛 缓解，ST－T 缓解，ST－ 随着恢复。 随着恢复。
(二) 慢性冠状动脉供血不足 二
ST–T缺血性改变 U波倒置，QT延长 左室肥大 心律失常
慢性冠状动脉供血不足
心肌缺血主要表现 三个类型： 三个类型： ST段水平型或下 ST段水平型或下 斜型或弓背型下移； 斜型或弓背型下移； 波倒置（冠状T T波倒置（冠状T）， 底尖、肩圆、 底尖、肩圆、双肢 对称U 对称U波倒置或双 向。
心肌梗塞
定义： 定义：持久而严重的心肌急性缺血所引起的心肌坏死。
复极方向
心内膜下心肌 缺血， 缺血，该处心 肌复极更加推 肌复极更加推 后。
T波向量 波向量
心外膜下心肌 缺血， 缺血，该处心 复极推后到 肌复极推后到 心内膜下心肌 复极之后。 复极之后。
心外膜下心肌复极向量失去抗衡 失去抗衡， 心外膜下心肌复极向量失去抗衡， 致使T波向量突出 形态高尖 波向量突出, 高尖。 致使 波向量突出 形态高尖。
二、常见病因和发生机理
常见病因： 常见病因：
1、神经因素 、
① 交感 占优→提高异位点自律性 交感N占优 占优→ 迷走N占优→ 迷走 占优→降低窦房结兴奋性 占优 吸烟、喝酒、疲劳、饱餐后。 ② 吸烟、喝酒、疲劳、饱餐后。 精神刺激、 ③ 精神刺激、神经衰弱等 内脏神经反射：插管、胃肠道疾病。 ④ 内脏神经反射：插管、胃肠道疾病。
室内传导异常引起Q波： 如束支阻滞、
WPW、肺心病等。
急性前间壁心肌梗塞
陈旧下壁心肌梗塞
心律失常的教学要求
• 了解早搏发生机理和临床意义 了解早搏发生机理和临床意义 • 掌握各种早搏的心电图特征 掌握各种早搏的心电图特征 • 掌握多源性早搏和多形性早搏 房早未下 掌握多源性早搏和多形性早搏,房早未下 多源性早搏和多形性早搏 传和房早伴室内差异性传导的鉴别 • 熟悉早搏心电图的共同特点 熟悉早搏心电图的共同特点 • 掌握室上速、室速的心电图特征 掌握室上速 室上速、 • 掌握房颤、房扑的心电图特征的区别 掌握房颤 房颤、
ST段抬高的电生理机制1
ST段抬高的电生理机制2
坏死性Q波
• 病理性Q波：
– Q波时间≥0.04s – 大小≥ ¼同导联R波
• 出现部位：面向坏死区的部位
二、图形演变与分期
超急性期： 超急性期 梗死后数分钟到数小时，出现巨大
高耸T波。
急性期：梗死后数小时到2-3周，坏死Q、损伤性ST 急性期：
四、心肌缺血分类
心绞痛和慢性冠状动脉供血不足
（一）心绞痛
1、典型心绞痛（心肌耗氧增加所致）
一过性ST-T缺血性改变 ST与R夹角＞90。 一过性U波倒置，QT延长 一过性心律失常
典型的心绞痛
2、变异型心绞痛（冠脉痉挛所致）
临床特点： 临床特点：发作与运动无关，多发于夜间和清
晨，疼痛剧烈，持时较长。
左心房肥大
右心房肥大
（三）左心室肥大
特征：左室高电压 VATV5>0.05s 心电轴左偏 ST—T改变 意义：高心、左房室瓣关闭不全、主A病变、 冠心病。
心房颤动、左心室肥大并劳损
（四）右心室肥大
特征： 右室高电压
VATV1延长 心电轴右偏 ST-T改变
意义：肺心、左房室瓣或肺动脉狭窄、房缺。
心电图诊断
广州中医药大学第一附属医院 谢慧文
第二讲 异常心电图
异常心电图
1、房室肥大 ２、心肌缺血和心肌梗塞 ３、心律失常 ４、药物和电解质对心电图影响
房室肥大、心肌缺血、心肌梗塞教学要求
• • • • 熟悉房室肥大的心电图诊断 熟悉心肌缺血与ST—T异常改变 掌握心梗的基本图形、图形演变与分期 熟悉心梗的定位诊断
激动传导异常
• 生理性传导障碍：干扰与脱节 • 病理性传导障碍：窦房阻滞 房内阻滞 房室阻滞 室内阻滞 • 意外传导：超常传导、魏登斯基现象 • 捷径传导：预激综合征
窦性心律失常
正常窦性心律
• 窦性P波规律出现，P I、II、AVF、V3-6直
• • • • 立，PavR倒置。 P波频率成人60～100次/分。 PR间期0.12 ～ 0.20s秒。 同一导联中，P-P及R-R间差<0.12s。 QRS时限0.06 ～ 0.10s
PtfV1 (P波终末电势）= 负P宽度(mm) • 负P深度(s) 波终末电势） 波终末电势 宽度 深度
（二）右房肥大 ( right
atrial enlargement )
特征：P波高尖，电压 ≥ 0.25mv( 肺型 P 波 ) PV1起始指数 >0.03mm.s 意义：肺A高压、肺A 瓣狭窄、右房室瓣病变 P 波时限无何变化，因右房除极时 波时限无何变化， 间虽沿长， 间虽沿长，但与正常时除极在后的 左房时间重叠。 左房时间重叠。
心肌复极顺序逆转， 心肌复极顺序逆转，出现与正常方 复极顺序逆转 向相反的倒置 倒置T波 向相反的倒置 波。
探查电极
三、ST段的异常改变 ST段的异常改变
心肌缺血时除可出现T波的改变外， 心肌缺血时除可出现T波的改变外， 还可出现ST段的改变。 ST段的改变 还可出现ST段的改变。 心内膜下心肌缺血时，表现为ST ST段 心内膜下心肌缺血时，表现为ST段 下移≥0.1mv。 下移≥0.1mv。 在心外膜心肌缺血时ST ST段抬高 在心外膜心肌缺血时ST段抬高 0.1--0.3mv。 --0.3mv ﹥0.1--0.3mv。
心肌缺血ＳＴ复极异常 心肌缺血ＳＴ ＳＴ复极异常
ST向量由正常心肌指向损伤心肌。 向量由正常心肌指向损伤心肌。 向量由正常心肌指向损伤心肌
心内膜下心肌损伤， 心内膜下心肌损伤， ST 向量背向探查电 下移。 极，ECG上ST下移。 上 下移
探查电极
心外膜下心肌损伤， 心外膜下心肌损伤， ST 向量对向探查电 上抬。 极，ECG上ST上抬。 上 上抬
第一节
房室肥大
原因： 原因：心肌纤维增粗→ 电压增高
传导功能低下 →心肌激动时限延长 复极顺序改变 → ST—T改变
（一）左房肥大 ( left
atrial enlargement )
除极在后的左房发 生时间延长
特征：P波增宽 ≥0.11s，双峰距≥ 0.04s （二尖瓣型 二尖瓣型P 波） ptfV1≤－0.02mm.s 意义：左房室瓣或 主A瓣病变、高血 压、慢性心功能衰 竭