第五章 职业流行病学

一、根据职业史进行暴露评估
暴露评估应该以可靠的职业史为基础，职业史调查
是暴露评估工作的常规组成部分，包括生产的产品、工
种、工作任务、时间分配等，是实施定性评估的第一步。
一、根据职业史进行暴露评估
调查职业史的方法可采用现场访问研究对象，也可通
过工会记录、医保记录、人事档案。这些资料的一致性很
高，但也非金标准。 例如工人的职位或薪金没有变化，人事部门可能不会 记录工人工作任务的变化。
之间作多元回归统计，选择最佳的多元回归式，建立对数
直线回归模型。 由 3 个年段、 4 个行业级别和 4 个工种级别组成的矩阵有 48 （3×4×4=48）个浓度值。用建立的多元回归方程对矩阵 中的27个空格进行推算。
三、自我暴露报告
工人在上岗前大多接受了职业卫生知识培训，基本上能
识别自己在工作中暴露的有害物质及其影响因素、控制措
就业选择（健康工人效应）； 企业内工种调换； 调离与提前退休（幸存者效应）。
幸存者效应
许多横断面研究只调查现职工人，离职者不调查。
由于已患病的暴露工人调离，现职暴露者的健康状况优
于非暴露者。因而可以掩盖职业危害，甚至出现非暴露者患 病率高于暴露者的“倒置现象”。 这种患病者被调离，健康工人继续暴露对患病率的影响 称为幸存者效应。
上海市三氯乙烯工种暴露浓度矩阵的建立
上海市工作场所化学性职业危害因素监测资料库收集
了从20世纪50年代以来的工厂职业危害监测资料，建成了
资料库；从中抽取TCE 的监测资料。
上海市三氯乙烯工种暴露浓度矩阵的建立
1.数据处理 根据测定地点及工种性质判断样品来源，将监测样品
分为：
主要生产流程中的工作点 次要生产流程中的工作点 支持性作业的工作点


病例对照研究的进展及在职业流行病学中的应用
经典病例对照研究在职业 流行病学中的地位
职业流行病学主要研究职业暴露对人群健康的影响。
队列研究从人群暴露的有无入手，研究该人群发病或
死亡率的差别，从而评价暴露引起的疾病反应；
病例对照研究从是否患病入手，研究引起疾病的可能
的暴露因素。
经典病例对照研究在职业 流行病学中的地位
经典病例对照研究在职业 流行病学中的局限性
选择适当的对照有时比较困难,对照的来源可以是同一 工作环境的人群、其他工种的职业人群或者是普通人群。 后两者可能因为工作场所接近或同住在工厂附近而同样暴
露研究因素，因而导致暴露因素被低估。
经典病例对照研究 在职业流行病学中的局限性
病例对照研究通常局限于1种疾病或状态的研究 ，难以 满足实际工作中对职业因素危害进行全面评价的要求。职
职业暴露剂量评估的复杂性
5. 个体特性 个人生活习惯和个人工作实践，可以影响工人
自己的实际暴露剂量。
如个人卫生，防护用具的使用，工作场所饮食，超时 工作，可以影响总的累积暴露剂量。
职业暴露评估方法
一、根据职业史进行暴露评估 二、根据职业暴露矩阵进行评估 三、自我暴露报告 四、专家评估
五、根据职业卫生测量资料进行评估
人接受职业危害的过程已成惯例，但用“暴露”更为准确。
职业暴露剂量评估的复杂性
1. 易变性 工业总是不断发展变化的，生产工艺不断改进， 使用的工具、原材料、中间体、终产品也不断变化，环境 有害物质也随之变化。工人所处的职业、岗位也会改变， 同一岗位或装置上有害物质的浓度也会随时间变化 2.复杂性 工艺生产中工人暴露物质种类有时十分复杂。有 些成分目前尚未明确。如橡胶业生产，生产中所用到的物 质，有些是商品名，有些是化学名，有些是混合物，性质 不容易弄清，剂量更难以估计。多种有害化学物质的联合 效应评价十分困难。
二、根据职业暴露矩阵进行Hale Waihona Puke Baidu估
为了充分利用职业史，在 1980 年代，职业流行病学 领域建立了职业暴露矩阵 （ job-exposure matrices ，
JEMs）。
JEMs 的一条轴是大量的职业和行业列表，另一条轴 是可能暴露的大量物质的列表，矩阵的值是暴露与否、 暴露的强度、暴露的频率。在有些 JEMs ，日期可以作为 这个矩阵的第三条轴。
巢式病例对照研究又称嵌套病例对照研究。这是一种
将队列研究和病例对照研究相结合的一种研究方法。
首先进行队列研究，收集每个队列成员的暴露情况，
第二节 各种研究方法在职业 流行病学中的应用
一、横断面研究的应用
二、病例对照研究的应用
三、前瞻性队列研究的应用 四、历史性队列研究的应用 五、职业危害防制效果的流行病学研究
一、横断面研究的应用
职业病普查即属于横断面研究，是职业病管理的必要 步骤，但通常难以单纯地通过横断面调查资料作出带有普
遍意义的科学结论。
幸存者效应
甲醛作业工人（男）工作有关疾病患病率
疾 病 对照组（%） 现职暴露组（%） 暴露调离组（%） n=772 n=1272 n=613
呼吸道疾病
心血管疾病 神经系统疾病 慢性肝脏疾病
11.40
12.82 1.68 4.40
7.94
10.77 1.81 6.05
19.90
28.87 3.43 10.28
第五章 职业流行病学
主要内容
第一节 职业暴露的评估
第二节 各种研究方法在职业流行病学中的应用
第三节 健康工人效应
第一节 职业暴露的评估
职业暴露评估是根据研究对象的职业史，结合相关资料，
采用多种方法，定性或定量估算其通过各种方式暴露于一种
或多种物质（或因素）的程度或强度，是职业流行病学的重 要组成部分。 暴露 (exposure) 指接触过某种物质、具备某种特征、行 为或处于某种状态。国内职业医学界以“接触”一词表达工
横断面调查的价值
回顾职业流行病学历史，用横断面调查进行过大规模
研究，不但能做出有实际价值的科学结论，而且也对职业
病的防治管理起了重要作用。 通过横断面调查可以发现职业有害因素的存在、分布 范围和危害程度，可作为职业危害的早期警告信号，也有 利于及时采取预防措施。
毡帽工业汞中毒的横断面调查
毡帽工业中汞中毒的患病率
测数据分成3个时间阶段：
1976 年以前为第一阶段；
1976～1989 年为第二阶段；
1992～2000 年为第三阶段。
上海市三氯乙烯工种暴露浓度矩阵的建立
对数据按年段、行业级别和工种级别三者交叉归并，求数 据的对数浓度均值，得21个对数浓度均值。 用统计软件将对数浓度均值与年段、行业级别和工种级别
可用性和使用方法、综合各种暴露途径进行评估。
四、专家评估
专家评估方法具有一定的主观性，不同专家评估结果
差异性也很大。工业卫生测量值对专家评估有明显的帮助
作用，没有测量值做参考时，评估结果比实际测量值高 2 倍以上，但是专家得到几个数据之后，调整自己的估计， 偏倚明显降低，并能对更多工种进行评估。
五、根据职业卫生测量资料进行评估
上海市三氯乙烯工种暴露浓度矩阵的建立
2.分级
在职业暴露评估中分别对每个行业和工种暴露 TCE 的
浓度、暴露的可能性（指该工种中暴露工人的百分比）以 及暴露的频度（指一工作班8h中实际暴露时间比例）进行
分级，每项都以 0 、 1 、 2 、 3 为半定量级别，所依据标准
由工业卫生专家组集体讨论决定。
1.测定资料数据库 随着计算机技术的发展，测定资料数据
库不断增加。大多数测定资料数据库都包括工种和行业
信息，但是没有记录该资料来自哪一个个体。我们可以 通过计算某个职业或行业的平均暴露水平，并由此估计
从事该工种的个体的暴露情况。
2.生物样品测量 直接测定生物样品中的生物标志物。体液 内的苯酚可以作为苯暴露的内剂量的标志物，DNA夹合物 可作为多环芳烃的生物有效剂量标志物。
职业暴露剂量评估的复杂性
3.职业与工种名称的确切含义常不一致 由于工种分类方法 不统一，因而工种未必正确表达他所做的工作，更不易反 映其所暴露的毒物性质。 4. 剂量与监测资料 由于采样点、样本量的限制，测定结果 有时不能反映工人工作时，实际接受的暴露。暴露的途径 也影响工人的有效暴露剂量。流行病学研究常常需要历史 的长期监测资料，而监测方法也常改变，其结果给暴露剂 量的估计带来一定困难。
业危害因素常不止引起 1 种机体危害，有时甚至对全身各
系统都有影响。
例如1 种职业性致癌物质可引起多部位肿瘤。职业暴露
X 射线可导致肺癌、皮肤癌、白血病等。
病例对照研究进展及其 在职业流行病学中的应用

巢式病例对照研究在职业流行病学中的应用

病例交叉研究在职业流行病学中的应用
巢式病例对照研究在职业 流行病学中的应用
病例对照研究产生偏倚的机会较多。
在职业流行病学研究中，由于研究者最关心的是职业因
素，因此，很容易将具有研究因素职业暴露史的病例归入病 例组，将无暴露史的非病例列入对照组，而产生选择性偏倚。 职业病诊断通常有国家标准和临床标准，国家标准通常 较临床标准严格，由于他们的灵敏度和特异度不同，容易造 成错分偏倚。
0.2）。
原因可能是自我暴露报告反映的是大多是通常的暴露
状况，但工人实际工作中暴露的强度随时间和地点而发生
很大变化。另外，研究对象经常没有可比较或客观的标准。
四、专家评估
专家包括职业卫生专家、化学家、工程师等。
在评估过程中，专家根据专业知识和现场工作经验， 利用职业史调查表、暴露物质列表、补充调查问卷，根 据现场测量值，按照资料的可及性、准确度和变异度、 内部信度、外部信度设定规则、收集资料、确定资料的
工龄 （年）
汞浓度(μ g/m3)
0 ～79 例 % 80～159 例 % 160～239 例 % 240以上 例 %
0～９
10～19 20以上
36
10 20
0
0 0
76
31 20
1.3
6.5 10.0
80
80 77
3.3
17.5 23.4
30
27 24
6.7
14.8 54.2
工作环境中汞浓度带到 80μ g/m3以上，即使工龄不足10年也有发生 汞中毒者。 随着工龄的延长，汞中毒的患病率升高，随着环境中汞浓度的升高 汞中毒的患病率也升高。西方国家最初汞的容许限值就是根据这样的调 查确定的。
队列研究更符合职业流行病学的目的要求，适于对某职
业人群健康状况的评价。
病例对照研究是职业流行病学评价和筛选职业性病因的 重要手段。 在职业流行病学中职业暴露常常是已知的，人们通常想 了解的是这种暴露会引起什么样的疾病反应，因此，在职业 流行病学中病例对照研究不如队列研究的应用更广泛。
经典病例对照研究在职业 流行病学中的局限性
工人就业选择、职业变换、岗位调动，常可造成偏倚。 职工社会经济条件，与疾病有关的其他非职业因素也 会影响患病率。
其他影响因素

吸烟与饮酒在职业流行病学调查时应该重视，其对不同职
业危害、不同疾病的意义不同；

社会和个人特征，文化、教育、专业特长、经济收入、超 额工作量、业余活动爱好、体育、营养等与发病和抵抗力 有关。
上海市三氯乙烯工种暴露浓度矩阵的建立
分级基本准则为：
0级 表示基本无暴露；
1 级 表示工人呼吸带空气中的 TCE 的浓度在最高容许浓 度以下； 2级 表示超过最高容许浓度1 倍之内； 3级 则表示超过最高容许浓度2 倍以上。
上海市三氯乙烯工种暴露浓度矩阵的建立
根据上海工业发展和职业卫生工作的历史沿革，将监
施。他们对操作任务、工作环境等了解的很具体； 职业卫生专业人员在现场测量时，及时告知、反馈、公 布测量结果。所以自我暴露报告在实际工作中也广泛应用。 在评估过程中，可以列举出职业因素的名单，或者给予
相应的提示，甚至现场模拟、演示，从而提高报告的质量。
三、自我暴露报告
研究发现，自我暴露报告与工业卫生测量值呈明显相 关，但决定系数的可信区间很宽（ 0.03-0.71 ，均值约
横断面调查的局限性
4.选择性迁移
萎缩煤矿（蕴藏的煤已接近采完，生产逐渐减少）要
逐步调出工人，已确诊尘肺的工人只能就地安排或原矿退 休，只有健壮者才能被抽调去新矿，原矿的尘肺患病率会 逐年增高（调离者效应）。 5.时间关系 横断面研究因素与疾病的先后关系难以确定。
二、病例对照研究的应用
经典病例对照研究在职业流行病学中的地位和局限性
横断面调查的局限性
1.患病率
病程短的疾病调查时不易遇到，病死率高的疾病与病
程短的疾病都可能造成对疾病低估；
病程长的疾病，病例不断累计导致高估； 突然死亡病例较多的疾病，不宜采用横断面调查方法。
横断面调查的局限性
2.职业暴露
当前职业暴露不能反映过去暴露水平，从而使横断面研
究的价值降低。 3.职业选择因素造成偏倚