心外完整病历(仅供参考)

南阳市第一人民医院

心脏外科住院病历

姓名：曹白玉住院号：Z95640

主诉：发现心脏杂音10年

现病史：患者于10年前入学体检时发现心脏杂音，行心脏彩超检查示先心病，未进一步治疗。病程中有易感冒史，且不易治愈，无明显口唇紫绀、胸闷及气喘，无心悸、蹲踞、水肿、晕厥、咯血等，今在153医院行心脏彩超检查，提示“部分型心内膜垫缺损，二尖瓣前叶裂”，为手术治疗来我院就诊，以“先天性心脏病：部分型心内膜垫缺损，二尖瓣前叶裂”为诊断收住我科。自发病以来，患者神志清，精神好，食欲差，睡眠可，大、小便正常，体重较同龄人偏低。

既往史：平素体健，否认“高血压”、“糖尿病”、“心脏病”等重大内科疾病史，无“肝炎”、“结核”等传染性疾病史，无外伤手术史，无输血史，无食物药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生长于淅川县后随母亲到南阳居住,未到过疫区，无烟酒及药物等嗜好，无生活不良习惯。患者为无工作，居住环境生活条件好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触

史，无冶游史。 婚姻史：未婚。

月经生育史：15岁 ，平素月经规律，量中等。未生育。

家族史：爷奶父母均健在，患者有两弟，均体健，否认家族遗传病史及相似病史。 系统回顾：

呼吸系统；无咳嗽、咯痰、咯血、哮喘、胸痛史。

循环系：无心悸、气短、发绀、高血压史。有全身水肿史。

消化系：食欲减退，无嗳气、腹痛、腹泻史。无呕血、黄疸、黑便史。

造血系统；乏力，无头昏、眼花、牙龈出血、皮下出血、骨痛史。

泌尿生殖系：面部及全身水肿，尿量先增多后减少，蛋白尿。无尿频、尿急、尿痛和血尿史。

神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍和精神错乱史。

肌肉骨骼系统：无关节肿痛、肌肉萎缩、震颤和运动受限史。

体 格 检 查

T ℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 100/60mmHg

一般情况：患者发育正常，营养中等，形体消瘦；神志清，精神可，表情自然，自行步入病房，查体合作。

皮肤黏膜及淋巴结 略苍白，弹性较差，面部及两下肢浮肿。无皮疹、血管蛛、瘀点、瘀斑，无皮下结节、肿块、溃疡、疤痕。全身表浅淋巴结均未触及。

头部

头颅：无畸形，发黑，有光泽，无秃发、疮疖、疤痕。

眼部：眉毛无脱落，两上睑浮肿，无倒睫，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡和斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏。调节反应及粗测视力正常。

3~4天 ———— 29~30天

耳部：耳廓无畸形，无牵拉痛，外耳道无分泌物，乳突无压痛。粗测听力正常。

鼻部：无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻中隔无弯曲，鼻窦无压痛。

口腔：无特殊气味，唇无发绀、疱疹，口角无糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑及色素沉着。无龋病、缺齿。齿龈无溢血、溢脓、色素沉着。扁桃体无肿大，悬壅垂居中。咽无充血，咽后壁少许滤泡增生，咽反射存在。舌苔薄白，舌质略白胖。

颈部：对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。气管居中。甲状腺无肿大，无结节、细震颤、压痛，无血管杂音。

胸部见专科情况。

腹部视诊：腹壁平坦、对称，无静脉曲张、胃肠蠕动波，脐部下凹。

触诊：腹部柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块，异常搏劝。肝、脾、肾及胆囊均未触及。莫菲氏征阴性。

叩诊：肝浊音上界于右锁骨中线第5肋间，肝脾区均无叩击痛。无过度反响及移动性浊音。

听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，无血管杂音。

外阴及肛门未见异常。

脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角有叩击痛。双下肢大腿以下皮肤明显浮肿，压之凹陷深，平复缓慢，无畸形、静脉曲张及杵状指、趾；肌张力及肌力正常，无肌萎缩；，关节无红肿、畸形及运动障碍。

神经系统四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼征阴性。

专科情况

胸廓：形状正常，两侧对称，肋间平坦，运动如常。胸壁无肿块及扩张血管。两侧乳房对称，未见异常。

肺脏：视诊：呈腹式呼吸，呼吸运动两侧对称，节律规则。

触诊：语颤两侧对等，无胸膜摩擦感及皮下气肿。

叩诊：叩诊呈清音，双侧肺下界于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度5cm。

听诊：听诊呼吸音粗糙，双下肺可闻及湿性罗音。

心脏：视诊：心前区有隆起，心界扩大，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线外。

触诊：心尖搏动与视诊同，无抬举性冲动，心前区无细震颤及心包摩擦感。

叩诊：心浊音界增大，如下：

右（cm）肋间左（cm）

2II2

3III3

4IV6

V８.5

*注：左侧锁骨中线距前正中线约7cm

听诊：，心率：80次/分，律齐，于胸骨左缘第3、4肋间可闻及收缩期喷射样Ⅲ/6级杂音，舒张期Ⅱ/6级杂音，P2亢进，无明显传导。

辅助检查

心脏彩超（153医院，）：先天性心脏病：部分型心内膜垫缺损，二尖瓣前叶裂。室间隔膜部瘤样扩张。

初步诊断：

先天性心脏病：

部分型心内膜垫缺损

二尖瓣前叶裂

实习医师：

主治医师：补充诊断：

二尖瓣、三尖瓣关闭不全

心脏四腔扩大

I度房室传导阻滞

实习医师：

主治医师：