常见的异常步态分讲解

二、参与的主要肌肉活动
步行的动力主要来源于下肢及躯干的肌肉 作用，在一个步行周期中，肌肉活动具有 保持平衡、吸收震荡、加速、减速和推动 肢体运动的功能。
1．竖脊肌 为背部深层肌，纵列于脊柱两侧，下 起骶骨、髂骨，上止椎骨、肋骨、枕骨，作用为 使脊柱后伸、头后仰和维持人体于直立姿势。在 步行周直。 2．髂腰肌 为髋关节屈肌，髋关节于足跟离地至 足趾离地期间伸展角度达到峰值（10°～15°）。 为对抗髋关节伸展，从支持相中期开始至足趾离 地前，髂腰肌呈离心性收缩，最终使髋关节从支 撑相末期由伸展转为屈曲。髂腰肌第二次收缩活 动始于摆动相初期，使髋关节屈曲，以保证下肢 向前摆动。
一、步态参数
1、步行周期在行走时一侧足跟着地到该侧足跟再次着地所 用的时间被称为一个步行周期。在一个步行周期中，每一 侧下肢都要经历一个与地面接触并负重的站立相，及离地 腾空向前挪动的迈步相，步行周期可分为站立相和迈步相 两个相。 （1）站立相下肢接触地面和承受重力的时相，占步 行周期的60%，包括：首次触地 承重反应 站立中期 站立 末期 迈步前期 （2）迈步相下肢在空中向前摆动的时相，占步行周 期的40%，包括：①初期主要的动作为足廓清地面和屈髋带 动屈膝，加速肢体前向摆动，占步行周期的13%~15%。②中 期足廓清仍然是主要任务，占步行周期的10%。③末期主要 任务是下肢前向运动减速，准备足着地的姿势，占步行周 期的15%。
7.减痛步态（antalgic gait）：一侧下肢出现疼痛时， 常呈现出减痛步态，其特点为患侧站立相时间缩短， 以尽量减少患肢负重，步幅变短。此外，患者常一 手按住疼痛部位，另一上肢伸展。疼痛部位不同， 表现可有些差异。髋关节疼痛者，患肢负重时同侧 肩下降，躯干稍倾斜，患侧下肢外旋、屈曲位，尽 量避免足跟击地。膝关节疼痛患者膝稍屈，以足趾 着地行走。 8.帕金森步态（Parkinson gait）：是一种极为 刻板的步态，表现为步行启动困难，行走时双上肢 僵硬而缺乏伴随的运动，躯干前倾，髋膝关节轻度 屈曲，踝关节于迈步相时无跖屈，拖步，步幅缩短。 由于帕金森病患者常表现为屈曲姿势，致使重心前 移。为了保持平衡，患者小步幅快速向前行走，不 能随意骤停或转向，呈现出前冲或慌张步态。
7．胫前肌 起自胫骨外侧面，止于内侧楔骨内侧面 和第1跖骨底，作用为伸踝关节（背屈）、使足内 翻。足跟着地时，胫前肌离心性收缩以控制踝关节 跖屈度，防止在足放平时出现足前部拍击地面的情 况。足趾离地时，胫前肌收缩，再次控制或减少此 时踝关节的跖屈度，保证足趾在摆动相能够离开地 面，使足离地动作顺利完成。 8．小腿三头肌 包括腓肠肌和比目鱼肌，起于 股骨的内、外侧髁，以跟腱止于跟结节，作用为屈 踝关节和屈膝关节。腓肠肌在行走、跑、跳中提供 推动力，而比目鱼肌富含慢性、抗疲劳的红肌纤维， 主要与站立时小腿与足之间的稳定有关。在站立相， 能固定踝关节和膝关节，以防止身体向前倾斜。
3．股四头肌 为全身最大的肌，其中股直肌起于 髂前下棘，股内侧肌、外侧肌分别起自股骨粗线 内、外侧唇，股中间肌起自股骨体的前面；四个 头向下形成一腱，包绕髌骨的前面和两侧，往下 续为髌韧带，止于胫骨粗隆。为膝关节强有力的 伸肌，股直肌还可屈髋关节。股四头肌收缩活动 始于摆动相末期，至支撑相负重期达最大值。此 时作为膝关节伸肌，产生离心性收缩以控制膝关 节屈曲度，从而使支撑中期免于出现因膝关节过 度屈曲而跪倒的情况。步行周期中，股四头肌的 第二个较小的收缩活动见于足跟离地后，足趾离 地后达峰值。此时具有双重作用：其一，作为髋 关节屈肌，提拉起下肢进入摆动相；其二，作为 膝关节伸肌，通过离心性收缩来限制和控制小腿 在摆动相初、中期向后的摆动，从而使下肢向前 摆动成为可能。

4．臀中肌步态 一侧臀中肌无力时，不能有效的 维持髋关节的侧向稳定性，髋关节向患侧凸，患者 肩和腰出现代偿性侧弯，使重力线通过髋关节的外 侧，依靠内收肌来保持侧方稳定。患者在支撑相早 期和中期骨盆向患侧下移超过5°，造成患侧下肢相 对过长，所以在摆动相膝关节和踝关节屈曲增加， 以保证地面廓清。典型双侧臀中肌无力的步态特征： 步行时上身左右交替摇摆，形如鸭子走路，故又称 为鸭步。 矫治方法：加强臀中肌肌力训练如侧踢腿、抗 阻侧踢腿等；侧方上下楼梯训练，如为一侧肌无力， 训练时采用患侧腿先上楼梯，健侧腿先下楼梯的方 法；提降骨盆训练等；站立位姿势调整训练，应在 矫正镜前训练调整姿势，包括单腿站立时，躯干保 持稳定不许动；侧方迈步（横行）步行训练，开始 横行训练时，可让患者背靠墙走，以增加安全性， 随患者能力的提高，可上活动平板上训练横行，并 可逐步增加坡度和速度。
三、常见异常步态
步行周期中任何环节的改变，都可能导致 步态异常，甚至引起病理步态，从而影响 人们正常的工作、学习和生活。
（一）异常步态分类
（1）支撑相障碍下肢支撑相的活动属于闭链运动，足、 踝、膝、髋、骨盆、躯干、上肢、颈、头均参与步行姿 势。闭链系统的任何改变都将引起整个运动链的改变， 远端承重轴（踝关节）对整体姿态的影响最大。①支撑 面异常：足内翻、足外翻、单纯踝内翻和踝内翻伴足内 翻、单纯踝外翻和踝外翻伴足外翻、足趾屈曲、拇趾背 伸。②肢体不稳：由于肌力障碍或关节畸形导致支撑相 踝过分背屈、膝关节屈曲或过伸、膝内翻或外翻、髋关 节内收或屈曲，致使肢体不稳。③躯干不稳：一般为髋、 膝、踝关节异常导致的代偿性改变。 （2）摆动相障碍摆动相属于开链运动，各关节可以 有孤立的姿势改变，但是往往引起对侧下肢姿态发生代 偿性改变；近端轴（髋关节）的影响最大。①肢体廓清 障碍 垂足、膝僵硬、髋关节屈曲受限、髋关节内收受限。 ②肢体行进障碍 膝僵硬、髋关节屈曲受限或对侧髋关节 后伸受限、髋关节内收。
3．膝过伸 膝过伸很常见，一般是代偿性改 变，多见于支撑相早期。一侧膝关节无力可 导致对侧代偿膝过伸；小腿三头肌痉挛或挛 缩导致膝过伸；膝塌陷步态时采用膝过伸代 偿；股四头肌肌力不足或支撑相伸膝肌痉挛； 躯干前屈时重力线落在膝关节中心前方，促 使膝关节后伸以保持平衡等。 矫治方法：①股四头肌牵伸训练。②股 四头肌肌力训练，方法同上。③膝关节控制 训练。④臀大肌肌力训练。⑤步行分解训练。
四、临床常见异常步态及常用矫 治训练方法
异常步态的矫治是一个较为复杂而困难的 问题，所以训练前，首先要进行全面的步 态分析，找出步态异常的原因和机理，采 取有针对性的措施，来帮助改善步态。
1．足下垂步态足下垂指摆动相踝关节背屈不足，常 与足内翻或外翻同时存在，可导致廓清障碍。代偿 机制包括：摆动相增加同侧屈髖、屈膝，下肢划圈 行进，躯干向对侧倾斜。常见病因是胫前肌无活动 或活动时相异常。单纯的足下垂主要见于脊髓损伤、 儿麻和外周神经损伤。 矫治方法：①胫前肌肌力训练；坐位、站位勾 脚尖练习，根据患者情况，脚背上可放置沙袋以抗 阻训练。②对足下垂严重的患者有条件的可给以踝 足矫形器（AFO）。③对中枢性损伤所致的足下垂 及合并有足内翻的患者，除上述训练外，可配合站 斜板牵伸小腿三头肌及胫后肌、功能性电刺激 （FES）或肌电触发功能性电刺激等，以抑制小腿 三头肌张力，提高胫前肌的肌力和运动控制能力。 对因局部小腿三头肌张力过高的患者，有条件的可 行局部肌肉神经阻滞，以帮助缓解痉挛。
常见的异常步态分析及矫 治方法
前言

步态是一个人行走时的表现形式，正常的步态有赖于中枢神经 系统以及骨骼肌肉系统的正常、协调工作，当中枢神经系统受到损 害如脑卒中，儿童脑性瘫痪，神经骨骼肌肉系统损伤或病变如外周 神经损伤、截肢，以及退行性病变等出现时，就可能影响其行走功 能。步行训练是患者和家属最关心的项目之一，患者也常因疾病的 影响或急切期待提高步行能力，而忽视了基础训练，诱发并强化了 反向负荷动作，形成了各种异常步态。中枢性控制障碍患者的康复 治疗目标之一就是在现有功能障碍基础上帮助患者实现较高水平的 功能独立，步行是功能独立的基本要素之一。作为一名治疗师，通 过步态分析来评估患者是否行走功能异常，在制定训练方案之前应 实施步态分析，针对患者的步行姿态、步行效率、关节及肌肉活动、 平衡协调控制等多方面因素进行检查，以确定异常步态的特征及原 因，以帮助确定治疗方案及选择辅助具。
4．缝匠肌 是全身最长的肌，起于髂前上棘，经大 腿的前面，斜向下内，止于胫骨上端的内侧面，作 用为屈髋和屈膝关节，并使已屈的膝关节旋内。在 支撑相末期和摆动相初期，作用为屈膝、屈髋，在 摆动相末期和支撑相初期，使膝关节旋内。 5．臀大肌 为髋关节伸肌，收缩活动始于摆动 相末期，并于支撑相，即足底全面与地面接触时达 到高峰。在摆动相后期臀大肌收缩，其目的在于使 向前摆动的大腿减速，约在步行周期85%，大腿的 运动方向改变为向后，成为下一个步行周期的准备。 在支撑相，臀大肌起稳定骨盆、控制躯干向前维持 髋关节于伸展位的作用。
6．腘绳肌包括股二头肌、半腱肌、半膜肌， 均起于坐骨结节，跨越髋、膝两个关节，分 别止于腓骨头和胫骨粗隆内下方、胫骨内侧 髁，作用为伸髋屈膝。主要收缩活动始于摆 动相末期，足跟着地时达到活动高峰并持续 到支撑相。在摆动相末期，作为屈膝肌，腘 绳肌离心性收缩使小腿向前的摆动减速，以 配合臀大肌收缩活动（使大腿向前摆动减 速），为足跟着地做准备。足跟着地时及着 地后，腘绳肌又作为伸髋肌，协助臀大肌伸 髋，同时通过稳定骨盆，防止躯干前倾。
2、时间距离参数（1）步长也称步幅，行走时左右足跟或足尖先 后着地时两点间的纵向直线距离，步长与身高成正比。 （2）跨步长由左侧步长和右侧步长组成，相当于一个步行 周期的距离。 （3）步速指步行的平均速度(m/s)，步速=步幅÷步行周期。 （4）步频指平均步数（步/min），步频=60(s) ÷步长平均 时间(s)正常人每分钟平均自然步频约为95至125步 （5）步宽也称之为支撑基础，指两脚跟中心点或重力点之 间的水平距离，也有采用两足内侧缘或外侧缘之间的最短水平距 离。步宽愈窄，稳定性愈差 （6）足夹角 指足中心线与同侧步行直线之间的夹角。左右 足分别计算。

5.臀大肌（髋伸肌）步态（gluteus maximus gait）：臀大肌无力者，而关节后 伸无力，足跟着地时常用力将胸部后仰，使 重力线落在髋关节后方，以维持够关节被动 伸展，站立中期时膝关节绷直，形成仰胸挺 腰腹的臀大肌步态。 6.股四头肌步态（quadriceps gait）：股 四头肌麻痹者，行走中患侧腿站立相伸膝的 稳定性将受到影响，表现为足跟着地后，臀 大肌为代偿股四头肌的功能而使髋关节伸展， 膝关节被动伸直，造成膝反张。如同时有伸 髋肌无力，则患者俯身用手按压大腿，使膝 伸直。
常用的步态分析方法
最常用的步态分析方法为临床观察法、 录像观察、足印法和三维运动分析法。前 三种经济实用，在临床上使用较为普遍； 三维运动分析法是最为精确的步态分析方 法，包括时间/空间参数测定、压力测定、 表面肌电、气体代谢等方式，能够反映步 态的运动学、动力学，相关肌肉活动及能 量消耗的情况，需要运动捕捉系统、测力 平台等器械，国际上已广泛使用。
2．膝塌陷 小腿三头肌（比目鱼肌为主）无力时，胫骨在支 撑相中期和后期向前行进过分，导致踝关节不稳或膝塌陷步 态，即支撑相膝关节过早屈曲，同时伴有对侧步长缩短，同 侧足推进延迟，如果患者采用增加股四头肌收缩的方式避免 膝关节过早屈曲，并稳定膝关节，将导致同侧膝关节在支撑 相末期屈曲延迟，最终导致伸膝肌过用综合症。在不能维持 膝关节稳定时往往使用上肢支持膝关节，以进行代偿。相关 肌肉包括：腓肠肌-比目鱼肌和股四头肌。股四头肌肌电活动 可延长和过度活跃。 矫治方法：①对腘绳肌痉挛导致的伸膝障碍，首先可行 站斜板和手法牵伸训练、功能性电刺激（FES）或肌电触发 功能性电刺激等，以抑制腘绳肌肌张力，同时强化小腿三头 肌肌力训练如踮脚步行、前脚掌踏楼梯上下训练等。②对痉 挛严重的，有条件的可行局部肌肉神经阻滞，必要时有条件 的可给以伸膝矫形器以辅助治疗。③加强拮抗肌股四头肌肌 力训练如靠墙马步蹲、功率自行车训练、登山器踏踩训练、 直腿抬高训练、上下楼梯训练等。