急性重型病毒性肝炎

急性重型病毒性肝炎
一、基本知识
1、概念
急性重型病毒性肝炎(ASH)是重型肝炎的一种临床类型。

急性重症病毒性肝炎亦称暴发性肝炎,其发病率占肝炎发病率的0.2~0.4%。

?通常以急性黄疸性肝炎开始,黄疸迅速
加深,病情发展很快,?且有恶心、?呕吐、?肝脏缩小等症
状与体征,有"急性黄色肝萎缩"?之称。

随后可很快进入昏迷,并有明显的出血倾向,?可出现腹水、少尿或无尿、肝功能
明显异常等。

如不及时抢救,?可出现暴发性肝衰竭,大脑
功能受抑制、血压下降、心律不齐、?心跳骤停等。

常是死
亡的原因。

此外亦可表现呼吸衰竭或呼吸抑制,还可出现肾功能衰竭、少尿或无尿。

有的一开始就有口腔、鼻、消化道出血,也可合并感染。

此型肝炎多见于孕妇、?营养不良者、嗜酒者、原有慢性肝炎疾病或长期服用对肝脏有害的药物者。

预后很差,死亡率约为70%。

中国中医科学院西苑医院感染疾病科赵兰才
急性重型病毒性肝炎,起病后10天内迅速出现精神神经症
状(按Ⅴ度分,肝性脑病Ⅱ度以上)凝血酶原活动度低于40%而排除其他原因者,同时患者常有肝浊音界进行性缩小,黄疸急剧加深、肝功能明显异常(特别是血清胆红素大于
171μmol/L)应重视昏迷前驱症状(行为反常、性格改变、意识障碍、精神异常)以便作出早期诊断。

因此,急性黄疸型肝炎患者如有严重的消化道症状(如食欲缺乏,频繁呕吐、腹胀或呃逆)、极度乏力,同时出现昏迷前驱症状者,即应考虑本病,即或黄疸很轻,甚至尚未出现黄疸,又具有上述诸症状者,亦应考虑本病。

2、临床表现
急性重型病毒性肝炎的诊断标准:以急性黄疽型肝炎起病,至2周出现极度乏力,消化道症状明显,迅速出现II度以上(按IV度划分)肝性脑病,凝血酶原活动度低于40%,并排除其它原因者,肝浊音界进行性缩小,黄疽急剧加深;或黄疽很浅,甚
至尚未出现黄疽,但有上述表现者均应考虑本病。

急性重型病毒性肝炎的患者常有高热,消化道症状严重(厌食、恶心、频繁呕吐,鼓肠等)、极度乏力。

在起病数日内出现神经、精神症状(如性格改变,行为反常、嗜睡、烦躁不安等)。

体检有扑翼样震颤、肝臭等,可急骤发展为肝昏迷。

黄疸出现后,迅速加深,出血倾向明显(鼻衄、瘀斑、呕血、便血等),肝脏迅速缩小,可出现浮肿、腹水及肾功不全。

其临床表现主要有:
1.1肝昏迷:是诊断的必备条件。

多数患者病发后表现为性格改变、行为异常、多语、答非所问、狂躁,随后进入昏迷状态,表现为意识不清,呼之不应,对疼痛刺激无反应。

若
出现为头痛、恶心、呕吐、球结膜水肿、瞳孔大小不等、边缘不整、全身肌
张力增高、伸肌强直、阵发性痉挛等,可能已出现脑水肿;并发脑疝,可突然出现血压下降或呼吸停止而死亡。

1.2严重的全身中毒症状:起病后迅速出现高度乏力、高度厌食、高度腹胀、频繁恶心等症状。

1.3黄疸迅速加深:每天血清胆红素上升大于17.1微摩/升,短时间内出现明
显的皮肤巩膜黄染,有浓茶样的尿色改变。

1.4出血倾向:早期可见皮肤瘀点及瘀斑,特别是注射部位及静脉穿刺部位,口腔及牙龈出血也常见,晚期可出现呕血及便血。

1.5肝脏绝对烛音界缩小或进行性缩小:叩诊肝脏绝对浊音界普遍在3个肋间隙内,个别病例可出现叩空现象。

另外,还可出现高热、低血糖、腹水、顽固性低血压和休克、肾功能衰竭、急性肺水肿与呼吸衰竭以及弥漫性血管内凝血(DIC)等。

从目前治疗效果来看,急性重型肝炎的病死率高达70%-90%。

3、实验室检查
处周血白细胞计数及中性粒细胞增高,血小板减少;凝血酶原时间延长,凝血酶原活动度下降,纤维蛋白原减少。

血糖下降;血氨升高;血清胆红素上升,ALT升高,但肝细胞广泛坏死后ALT可迅速下降,形成“酶胆分离”现象。

尿常规可
查见蛋白及管型,尿胆红素强阳性。

4、中西医治疗
4.1 西医治疗:
(1)支持疗法:静滴10%~25%葡萄糖溶液1000~1500ml /d,足够热量及维生素
B、维生素
C、维生素E、维生素K1。

补液速度不易过快,以免发生脑水肿、肺水肿。

酌情静滴人体白蛋白及新鲜血浆。

(2)促进肝细胞再生:①肝细胞生长素40~80mg,2次/ d,肌注或静滴;②人胎肝细胞悬液输注,每2~3d输1次,每次输注1个。

(3)改善微循环:①前列腺素E1 200μg加10%葡萄糖水250~500ml,静滴,1次/d。

②丹参注射液20ml加葡萄糖液,静滴,1次/d。

③山莨菪碱注射液30~100mg加葡萄糖液,2~3次/d,静滴。

(4)肝性脑病:①低蛋白饮食。

口服乳果糖浆15ml,3次/d;②食醋30ml加水100ml保留灌肠,2次/d;新霉素每日2~4g鼻饲或利福新亚胺每日1.2g,分次鼻饲或灌肠。

乳果糖或拉克替醇(乳梨醇)口服或鼻饲是救治肝性脑病的常用药物。

拉克替醇初始剂量为每日0.6g/kg,分3次口服。

③3合或6合氨基酸250ml每日2次静脉注射,也可用乙酰谷氨酰胺每日1g
静脉滴注,以降低血氨和血内“支-芳”比,促进清醒。

门冬氨酸-鸟氨酸盐(雅博思)注射液每日10~20g缓
慢静脉滴注,中、重度昏迷每日用量则需增加至100~150g,以促进尿素循环降低血氨,并可减轻脑水肿。

④胰高血糖素1mg加普通胰岛素10u加入10%葡萄糖500ml,1次/d,静滴;⑤左旋多巴0.2~0.6g加葡萄糖液,1次/d,静滴。

氟马西尼(立易平)系苯并二氮杂卓受体拮抗剂,是治疗肝性脑病新药。

用药后患者苏醒率高而且较快,用药量小,体内代谢快。

每3小时静脉滴注15mg,但须反复用药。

由于个体差异较大,用药量则视情况加以调整。

⑥对有脑水肿并发症者宜尽早使用脱水剂。

常用20%甘露醇或25%山梨醇1~2 g/kg,于30分钟内加压静脉快速注射,每4~6小时1次。

也可和50%葡萄糖100 ml交替使用。

治疗中适当应用呋塞咪(速尿)可减少血容量,防止血容量过高而加重脑水肿,促使患者清醒。

(5)上消化道出血的救治:重型肝炎的上消化道出血病死率达58. 9%,可采取如下措施:(1)补充凝血因子:输新鲜血浆或新鲜血、凝血酶元复合物、纤维蛋白原。

每日静脉注射维生素K110mg。

如系消化道出血应立即给予西咪替丁或雷尼替丁或口服(鼻饲)质子泵抑制剂奥美拉唑(洛赛克)。

去甲肾上腺素10mg溶于100ml 冰水中口服或以猪凝血酶
500~2000单位加入少量水中口服,并转动体位,使凝血酶能到达出血部位,使
其充分接触而达止血目的。

垂体后叶素10mg加入10%葡萄糖250ml静脉滴入也可
达止血效果。

由
于患者消化道出血
(6)生物人工肝的应用:内科治疗重型肝炎效果不甚理想,治愈率很低,因此国
内外转向对生物人工肝的研究。

这项研究始于上世纪的80年代,近年来发展很快,临床研究已取得一定进展,国内五家医院联合验证生物人工肝治疗重型肝炎以及慢性肝炎(重度)有肝性脑病者136例,结果为急性重型肝炎中位生存期为(8. 0±0. 4)天,而内科治疗组为(4. 0±0.
2)天;慢性重型肝炎生存期由(27.0±1. 6)天延长至(39. 0±4.
0)天。

人工肝治疗两次以上者效果更加明显,由于患者生存期延长,就为下一
步治疗(肝脏移植)提供了更多的等待机会。