双腔支气管导管的型号选择和管端定位

双腔支气管导管得型号选择与管端定位
欧阳葆怡
一胸科麻醉肺隔离技术得概念与重要性:ﻫ在支气管水平将两侧肺通气径路分隔开得麻醉技术谓之肺隔离(ｓｅpaｒaｔｉon of thｅtwo luｎｇs)。

胸科手术麻醉时可出现以下问题:①气管、支气管与肺得手术一般都在患侧向上得侧卧体位下进行。

患侧开胸后,因胸腔负压消失造成得肺萎陷与手术操作对肺得提拉与挤压,使患侧肺中积存得分泌物或血液引流到该侧肺得支气管与气管隆突部,重力因素使分泌物与血液流入健侧支气管,引起健侧肺感染扩散与血块堵塞、②麻醉期间使用肌肉松弛药后行机械间歇正压通气,基本克服了反常呼吸与纵膈摆动得生理紊乱。

但在支气管手术时需将患侧支气管开放,局部漏气使正压通气无法进行。

③电视引导下胸腔镜手术具有创伤小、术后恢复快得优点,手术时要求术侧肺必须萎陷才能进行观察与操作。

上述情况下只有进行两侧肺隔离才能使健侧肺免受患侧肺得污染;当患侧肺与支气管开放时仍能保证对健侧肺得有效通气;仅对健侧肺通气能使患侧肺萎陷,从而提供清晰得术野,极大地促进了手术(特别就是胸腔镜手术)得顺利进行;还可根据病情需要对两侧肺行不同方式通气。

目前胸科麻醉行肺隔离所使用得器具多采用双腔支气管导管(ｄouble—luｍen eｎdobrｏnchial ｔｕbe,DLT)。

ﻫ二确保DＬT在胸科麻醉时获得完善肺隔离效果得条件:
㈠选择能顺利插入气管与支气管得DLＴ;
㈡ＤLT管端位置正确,在进行单侧肺通气时能获得该侧肺各肺叶得有效通气;
㈢DLT插入后,支气管套囊所处位置恰当,能有效地将两侧肺通气径路分隔开。

ﻫ三适合ＤLT得选择:
㈠适合DLT得条件与导管选择偏细或偏粗得指征:ﻫ1适合DLT得条件(需同时具备下列三项):ﻫ⑴导管插入顺利,管端能正确到达或经调整后能到达预定支气管;
⑵气管套囊注气２～6 mｌ后套囊内压〈25 cｍH2O,正压通气气道峰压达30 cmH2O时无漏气现象;ﻫ
⑶支气管套囊注气１~3 mｌ后套囊内压〈20 cmH2O,正压通气气道峰压达30 cmH２O时两肺隔离良好、ﻫ2导管选用偏粗得指征(具有下列一项即可确认):
⑴导管插入时感觉有阻力;
⑵经纤维支气管镜(ＦＯB)引导管端亦无法进入支气管;ﻫ⑶气管套囊注气＜２ml 既封闭良好;
⑷支气管套囊注气〈1 mｌ甚至不注气就能达到两侧肺隔离良好。

ﻫ3导管选用偏细得指征(具有下列一项即可确认):
⑴气管套囊注气超过6 ml正压通气时才不漏气;ﻫ⑵支气管套囊注气超过３ｍl两侧肺始能隔离。

ﻫ㈡左与右DLＴ得选择:ﻫ通常右侧胸内手术选用左DLＴ,左侧胸内手术选用右ＤLＴ。

ﻫ㈢DＬT型号选择:
1 DＬT得型号:ﻫＭaｌｌｉnｃkｒoｄt公司、Poｒｔex公司与Sｈeｒiｄan公司提供DＬT得型号均包括4１Fr、３9Fｒ、37Fｒ与3５Fr四种型号,此外Mａllinckrodt公司还有左３2Fr DLT与左28Fr DLT两种型号。

Phoeｎｉx公司提供DLT得型号分为ｌaｒge(45Fr)、ｍｅdium(39Ｆｒ)、sｍall(3５Fr)与exｔrａsmall(3０Fr)、
2 美国学者Ｂｒｏdｓｋy 对导管型号选择意见:
Brodskｙ等测定70例年龄1３~82岁患者得气管内径值(男2０。

９±0.3 mm,女１６。

9±0.3 mm),按气管内径测量值选择Maｌｌinckrodt左DLT时,认为测量值≥18 ｍm时可选择41Ｆr,≥１6 mm可选择39Fr,≥15 ｍm可选择３7Ｆr,≤14 mm可选择35Fｒ。

ﻫ3新加坡学者Ｃhow得意见:ﻫChｏw等按Bro ｄｓkｙ得方法选择Mａlliｎcｋｒodt左DLＴ时,发现选择合适得仅占６6、7％,导管过粗占2８。

8％,导管过细占4、5％,男性选择准确率(７7、３％)大于女性(4５.5％)。

因此认为Ｂｒoｄsky设定得标准不适用于亚洲人,尤其就是亚洲女性。

ﻫ4我们得意见:
以麻醉前测量胸部X线后前位平片锁骨胸骨端水平气管内径值为选择DLＴ型号得依据,共观测用ＤＬT行肺隔离得患者241２例。

发现当气管内径测量值≥19 mｍ时选择41Fｒ或45Fr DLT、≥17 mm时选择39Fr、≥15 mm时选择37Fr、≥１3 mm时选择３5Ｆｒ、≥11 mｍ时选择32Fr或３0Fr、9～1１mm时选择２8Ｆｒ较为合适、首次插管成功2178例次(9０.3％),首次插管失败,更换导管再次插管成功221例次(9、2％),插管总成功率99、5％。

成年组插管成功得23６0例选用得导管型号与气管内径测量值呈高度直线相
关(r＝0、7956,Ｐ〈0.０1),回归方程:导管法制号(Fｒ)= 2７+ 0。

7×气管内径测量值(mｍ)。

四DLT管端位置正确得调控ﻫ㈠用FOB对ＤＬＴ管端进行定位时,管端位置正确得标准:ﻫ1左ＤLT:ﻫ⑴ＦOB从左管腔窥视导管端口距左上、下肺叶支气管分嵴约2 cｍ,左上、下肺叶支气管开口清晰;ﻫ⑵FOB 从右管腔窥视导管开口接近右主支气管开口,气管隆突清晰,充气得支气管套囊基本在左主支气管内。

ﻫ２右DＬT:
⑴ＦOB从右管腔窥视右中、下肺叶支气管开口清晰,管端侧孔正对右上肺叶支气管开口;ﻫ⑵FOB从左管腔窥视导管开口接近左主支气管开口,气管隆突清晰,充气得支气管套囊基本在右主支气管内。

㈡ＤLT管端错位原因与发生率:
1 插管后用听诊法判断DLT管端位置:ﻫ⑴听诊判断DＬＴ管端位置得方法:
插管后先向气管套囊注气,以正压通气时气道不漏气为准。

检查两肺呼吸音应与置管前相同。

再向支气管套囊注气,两肺呼吸音应与注气前相同、然后行单侧肺通气,当气道峰压达25cmH2Ｏ时通气肺得上、下肺呼吸音应正常,非通气肺得呼吸音消失,此时可以认为达到良好得肺隔离效果。

但右上肺叶得呼吸音可以从同侧得下肺叶传导或由对侧肺经纵隔传导,因此单凭听诊几乎无法诊断出右上肺叶支气管开口阻塞引起得右上肺呼吸音减弱甚或消失。

⑵听诊法判断DLＴ管端位置得可信度:ﻫSmith 等认为尽管通过仔细听诊确认ＤＬT管端已“正确”到位时,用FOB检查仍可发现48%得导管管端就是错位得、ＭcKｅnna等认为一次性使用得右DLT管端错位率高达83%。

Ａllｉaumｅ等经听诊认为管端已在最佳位置后,再以ＦOＢ检查,发现７8%左ＤＬT管端与８3％右DLT管端得位置需要重新调整。

Lewis等则认为各种DLＴ管端得总错位率为38%。

Hurford等发现听诊确认DLT管端已到位而FＯB检查证实管端就是错位者占4４％,侧卧位后术中需再次用ＦOB调整管端位置者占30%。

我们用FOB检查３９3例仔细听诊认为DLT管端已“正确”到位得管端状态,管端完全正确到位或已基本到位、需调整得幅度不足1cｍ(不影响正常通气)者２１０例(53、4%),管端明显错位,调整幅度超过1 cｍ者183例,错位率达46。

6％,其中2／3置管过深,平均需退管1.7±0。

7 ｃｍ,1/3置管过浅,需再置入1、8±0、9 cｍ、因此,仅靠听诊法判断ＤLT管端位置主观性强、盲目性大、准确性低、可靠性差。

2 改变体位或手术操作引起DＬT管端错位:ﻫ已正确到位得DＬT,因改变体位或手术牵拉肺脏时可引起管端错位。

已固定妥善得DＬT可因患者头低位使管端向前推进2、7 cｍ,亦可因头部后仰使管端退出2。

8 ｃm,从而造成管端过深或脱位。

ﻫ我们曾观察6８8例胸科麻醉患者用ＤLＴ于平卧位行非术侧肺单肺通气,获得满意得肺隔离与有效通气效果(ＳpO２>96％)、当将患者体位转变成侧卧位时,１1２例DLT管端发生错位(占16.3%),左DLT管端错位(74例)发生率(１9、7％)比右ＤＬT(３８例,12.2％)高(P〈0、01)。

插入左DLＴ得患者侧卧位后发生管端位置过深得53例中,管端距左上、下支气管分嵴小于1。

0 cm者38例(１0、１%),管端进入左下支气管内１5例(４.０%);管端位置过浅,支气管套囊脱入气管内者20例(5、3%);另有１例管端开口贴在支气管壁上(０。

3％)。

插入右DLT得患者侧卧位后发生管端位置过深2２例(7、1％);管端位置过浅,支气管套囊脱入气管内者3例(1、0％);因管端旋转使侧孔未能对准右上支气管开口者13例(4、1%)。

术中因提拉或挤压肺门或肺组织、或抽吸气道内分泌物,导致23例发生ＤLT管端错位(3、３%),左DLT管端错位发生率(4、３%)与右DLT管端错位发生率(2.2％)基本相同(P〉０。

05)。

侧卧位时曾发生过DLT管端错位得1１２例中,虽经FＯB调整管端位置,术中仍有14例(１２。

5%)再次发生管端错位;而侧卧位时未发生ＤLT管端错位得576例,术中出现管端错位(９例)发生率(１。

6％)明显比前者低(P〈0.０1)、此与Mａlｌinchroｄt DLT管端设计参数与国人气道解剖参数得拟合程度得差异有关。

ﻫ㈢DLＴ管端正确到位得判断方法ﻫ判断ＤLＴ管端正确到位得目得一方面就是为获得满意得肺隔离效果,另方面就是必须在管端正确到位得前提下才能保证单侧肺通气时有足够得肺泡通气面积,防止缺氧。

ﻫ1听诊法(见前述)、2 气泡溢出法。

Haｎnaｌlah 等置入左DLT后,将一条细管得一端经右侧管腔置入到隆突部位,细管得另一端浸入盛水得烧杯中。

当左侧单肺通气气道峰压达到30 cmH2O 时,未见烧杯中有气泡溢出为两肺隔离完善、用此法判断支气管套囊得密闭程度既简单又敏感,但不能判断置管过深。

ﻫ3身高与置管深度回归方程。

Brodsky 等分析１０１例成年患者用FＯB 证实左Malliｎcｈrｏdt DLT管端正确到位时得置管
深度与身高明显相关,男性置管深度(cm)= 0.11×身高(cｍ)+ １０、５3,女性置管深度(cm)＝0。

１1×身高(cm)＋１0。

94。

鉴于上述回归方程就是通过欧美人群得测试获得得,不一定符合国人解剖特征得要求。

我们曾分析700例胸科麻醉时用DLT行肺隔离术者,身高与置管深度得关系,发现二者间呈高度相关,其回归方程分别为:男性左DＬＴ插管深度(ｃｍ)= ０。

１5×身高(cm)+ 4.8７(r=０、68０0, P＜0。

０１);男性右DLＴ插管深度(cm)= 0。

2０×身高(ｃm)- ２.６１(ｒ＝０、7064, P <0、01);女性左DLT插管深度(cm)= 0。

13×身高(ｃm)+ 7。

93(r=0、5583, P <0.01); 女性右DLT插管深度(ｃm)= ０。

18×身高(cm)－０.1２(r=0.80２６, P 〈0.０1)、按上述回归方程判断置管深度,能使男性左DLT管端错位发生率从45、5％下降到１7、3%;女性左DＬT管端错位发生率从5３。

1％下降到１１。

8%;男性右DＬT管端错位发生率从61。

０%下降到２８、0％;女性右DＬT管端错位发生率从6３。

1％下降到３5、９％、D ＬT管端总错位率减少了60％。

ﻫ4ＰETCO2 监测法、Shａfiｅhａ等认为当两侧肺得通气-灌流比率基本相同时,两侧肺所测定得PＥTCO2 波型、高度与节律就是相同得。

用两台PETCO2 监测仪分别与DLＴ得气管导管与支气管导管连接,双肺通气时同步监测两侧肺得PＥTCO2 波型,如一侧波型变小,高度变低,提示该侧管端对位不良、Shankar 等将18号针头分别刺入DLＴ得气管导管与支气管导管,针尾连接三通开关,再与一台ＰETCO2 监测仪采样管连接,调整三通开关可分别测定双肺与单肺得PETＣO２波型。

该方法简单易行,但就是当患者两侧肺得通气—灌流比率因生理性或病理性因素有明显差异时,可影响对监测结果得判断。

ﻫ5吸气峰压与肺顺应性监测法:Siｍon 等在监测肺顺应性时发现,DLT置入过深或管端贴住气道壁时,尽管双肺通气下压力—容量(Ｐ－V)环可无明显改变,但该侧行单肺通气时吸气压力明显增高,使P－V环增大,上升支右移,由此提示管端可能错位。

我们得观测发现,当65岁以下患者单肺通气得吸气峰压超过双肺通气时得１。

6倍,吸气峰压超过２7 ｃmH2O,６5岁以上患者单肺通气吸气峰压超过双肺通气时得1、5倍,吸气峰压超过２2 cｍH2Ｏ,且肺顺应性值小于双肺通气时得1/2,应高度怀疑右DＬT管端发生过深移位。

6 Ｘ—线定位法。

只有左右管腔末端带有不透X线标志得ＤLＴ才能用X线胸片定位。

辨别ＤＬT位置得方法就是在胸片上观察气管腔得标志与气管隆突得关系,以及支气管腔就是否位于正确得支气管内。

气管腔末端标志应在气管隆突之上,但这并不能保证导管位置完全正确,因在胸片中很难发现轻微得右上肺叶支气管阻塞。

前后位X线胸片上如瞧不到气管隆突,就无法用于DＬＴ定位、将１ml泛影葡胺注入支气管套囊内,可加强胸部X线对DLT管端得定位效果,但如果这种水溶性造影剂漏出套囊,会损伤支气管粘膜、拍摄胸片操作麻烦、冲洗显影耗时且较昂贵,并常在搬动病人放置胶片匣时发生导管移位,因此这种方法欠实用。

亦有用胸部CT 行ＤLT管端定位与分析套囊注气量与隔离效果得关系。

这种方法可以做为一种研究手段,用于临床麻醉得常规定位方法则过于繁琐,尤其当患者体位改变后,难以追踪观测、ﻫ
7 FOB定位法。

19８６年Sｍitｈ与Bｅnumoｆ已强调应使用ＦＯＢ对ＤLT管端进行定位。

FOB能在直视下准确完成管端定位过程、镜体外径为5、6 mm得FOB不能通过任何型号双腔管得管腔。

外径为4、９mｍ得FOＢ可轻易通过4１Ｆｒ双腔管,涂抹润滑剂后较易通过39Fr双腔管,涂抹大量润滑剂并用力推进可勉强通过3７Fｒ双腔管,但不能通过3５Fr双腔管、外径为３。

6与4、2 ｍｍ得FOB可通过３5Fr 及以上所有厂牌得ＤLT管腔,而且镜头得活动空间较大,易于观察与调整。

FOB行ＤLT管端定位得方法见前述,如果所述各部位未能窥视清晰,说明导管有错位现象,可以在FOB直视下调整管端位置,直到定位满意。

改变体位后与术中可再次用F ＯB 检查,以确保整个手术过程管端都能处在最佳位置状态。

ﻫ㈣DLT管端错位得常见原因与对肺隔离效果得影响:
１置管过深。

选用偏细得DＬT容易置管过深。

左侧双腔管置管过深时管端可处在左下肺叶支气管开口处,甚至管端已置入左下肺叶支气管内,充气得支气管套囊将堵塞左上肺叶支气管开口,气管套囊则堵塞部分右支气管开口。

右侧ＤLＴ置管过深时管端可进入右下肺叶支气管内,支气管套囊堵塞右上肺叶支气管开口,气管套囊堵塞部分左支气管开口。

造成单侧肺通气时肺泡通气面积减少,容易发生缺氧。

ﻫ2置管过浅。

选用过粗得DLT往往在管端未进入(或刚进入)支气管时已无法继续向前推进,使导管不能正确到位。

尽管选用导管适宜,管端进入支气管不够深,充气得支气管套囊可将管端“挤出”支气管或部分堵塞对侧支气管开口。

置管过浅时管端容易发生脱位,失去肺隔离得作用。

3 管端发生旋转。

置入右DLT尽管深度合适,但因导管得支气管端发生旋转,使其侧孔无法与右上肺叶支气管开口对准而造成管端错位。

多因管端相对偏粗所致。

Sheｒidaｎ右DLT得支气管套囊就是双囊式,如置管深度合适,仅管端发生旋转不会引起右上肺叶通气障碍、其它类型导管管端旋转达9０°时,侧孔两侧得支气管套囊正好阻塞右上肺叶支气管开口,而阻断右上肺叶通气。

4 左ＤLT管端误入右支气管。

因解剖变异或右肺病变使纵隔发生移位、或左上肺病变牵拉左支气管时,左支气管与气管得夹角可加大到55°以上,左DLT管端容易滑入右支气管、左聚氯乙烯DLT管端误入右支气管得发生率比橡胶类DＬT明显高。

ﻫ５已正确到位得ＤLT,因改变体位或手术牵拉肺脏时可引起管端错位,从而造成管端过深或脱位、ﻫ6右上肺叶支气管开口位置异常、正常右上肺叶支气管开口位于距隆突2ｃm 得右主支气管壁上,先天异常时此开口距隆突可不足2cm,或直接开口在气管壁上。

置入右DLT尽管“深度合适",但导管支气管端得侧孔无法与右上肺叶支气管开口对准,使右侧单肺通气时缺少右上肺叶得气体交换、ﻫ对于上述情况,除应选择适宜型号得ＤLＴ外,通过FOB检查多数能够将DＬT管端调整到正确位置。