革兰阳性菌血流感染的诊治

机体免疫功能缺陷或低下是血流感染的最 重要诱因
大型手术、肾上腺皮质激素、广谱 抗菌药物、放射治疗、细胞毒类药
物应用
留置静脉导管
汪复,等.抗菌药物在内科领域的应用.实用抗感染治疗学.第2版.人民卫生出版社.2011:591-744. 李光辉,等.医院感染.陈灏珠,等.实用内科学.第14版.人民卫生出版社.2013:318-323.
方强. 血管内导管相关感染的预防与治疗指南[C]// 浙江省危重病学学术年会. 2007.
导管相关血流感染的特点：生物被膜
从导管生物膜分离出的最常见的病原体为表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、 白色念珠菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和粪肠球菌。
病原菌的黏附特性是导管相 关性感染发病的重要机理。
生物被膜的形成是导管相关 性感染治疗困难的主要原因
方强. 血管内导管相关感染的预防与治疗指南[C]// 浙江省危重病学学术年会. 2007.
HNUH
导管相关性血流感染--临床诊断
具备下述任意一项，提示导管极有可能为感染来源：
（1）具有严重感染的临床表现，并且导管头或导管节段的定量或半定量培养 阳性，但血培养阴性，除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管48小时内 未用新的抗生素治疗，症状好转。
（2）菌血症或真菌血症患者，有发热，寒颤和（或）低血压等临床表现，且 至少两个血培养阳性（其中一个来自外周血），其结果为同一株皮肤共生菌 （如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性葡萄球菌、微小球菌、念珠菌 等），但导管节段培养阴性，且无其他引起血行感染的来源可寻。
方强. 血管内导管相关感染的预防与治疗指南[C]// 浙江省危重病学学术年会. 2007.
流行病学
✓ 美国BSI总数达250,000 例，ICU每年有80,000例CRBSI发生，甚至可能导致心内膜炎和 骨髓炎的发生；
✓ 院内BSI 发病率为0.3~2.8%，其中原发性（原发感染的病灶不明或血管内装置相关者） 约占80%，约90%的血管内装置相关感染与静脉导管有关；
✓ 英国医院获得性感染中CRBSI 占到10~20%，且与ICU住院率及死亡率的增长密切相关。
导管相关性血流感染--拟诊
具备下述任意一项，不能除外导管为感染的来源：
（1）具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症 状消退。 （2）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和（或）低血压等临床表现， 且至少有一个血培养阳性（导管血或外周血均可），其结果为皮肤共生 菌，但导管节段培养阴性，且无其他引起血行感染的来源可寻。
主要内容
1 革兰阳性菌血流感染的流行病学 2 革兰阳性菌血流感染的诊断 3 革兰阳性菌血流感染药物选择 4 达托霉素在革兰阳性菌血流感染中的地位
血流感染的定义
血流感染（blood stream infection，BSI）是指由细菌、真菌等病原微生物入侵血流 所致的全身性炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）， 血培养可获阳性结果。 血流感染包括菌血症（bacteremia）和败血症（septicemia） 。
一项2010年1月2013年12月ICU住 院患者中心静脉 导管相关性血流 感染病原菌分布 及耐药性分析研 究
李光辉,等.医院感染.陈灏珠,等.实用内科学.第14版.人民卫生出版社.2013:318-323. 李光辉,等.2010年中国CHINET血流感染病原菌分布及耐药性.中国感染与化疗杂志.2012;12（4）:251-258.
肺炎克雷伯菌 表皮葡萄球菌 金黄色葡萄球菌
人葡萄球菌
屎肠球菌 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌
粪肠球菌 阴沟肠杆菌 溶血葡萄球菌 肺炎链球菌 洋葱伯克霍尔德菌 黏质沙雷菌 嗜麦芽窄食单胞菌 缓症链球菌 咽峡炎链球菌 奇异变形杆菌
4.4 3.9 3.3 2.7 2.4 2.4 1.3 1.1 1 0.8 0.7 0.7 0.6
尿液标本 （19.2%）
无菌体液（5.1%）
脑脊液（1.4%） 生殖道分泌物（1.4%）
粪便标本（1.0%）
其他（4.9%）
呼吸道标本 （40.0%）
胡付品, 郭燕, 朱德妹,等. 2017年中国CHINET细菌耐药性监测[J]. 中国感染与化疗杂志
29000株血液标本分离菌主要菌种分布（%）
大肠埃希菌
Fowler VG ,et al. N Engl J Med 2006;355:653-65. 周德君,等.ICU患者中心静脉导管相关性血流感染病原菌分布及耐药性分析.中国微生态学杂.2014;26(10):1185-1187.
190610株临床分离菌在各类标本中的分布
伤口脓液（11.7%）
血液标本 （15.2%）
病因学பைடு நூலகம்断
临床诊断基础上，符合下述两条之 一即可诊断： ✓ 血培养分离出病原微生物。 ✓ 血液中检测到病原体的抗原物质。
中华人民共和国卫生部. 医院感染诊断标准(试行)[J]. 中华医学杂志, 2001, 81(5):460-465.
HNUH
血流感染的诱发因素
新生儿、60岁以上老年人、重度创伤、烧伤、致死性原发疾病、粒缺、应用激素或免疫抑制剂化疗 的肿瘤患者
红霉素 青霉素苯唑西林
•MRCNS对抗菌药的耐药率高于MSCNS
•发现极少数利奈唑胺耐药菌株，但对万古霉素和替考拉宁敏感
•MRCNS对大多抗菌药的耐药率低于MRSA，但复方磺胺甲噁唑反之（58.2% VS 17.9 %）
•MRCNS对利福平的耐药率较低，为13.1%；对其他均近30%或以上
胡付品, 郭燕, 朱德妹,等. 2017年中国CHINET细菌耐药性监测[J]. 中国感染与化疗杂志
80.3
70
%
69
60
58.4
50
40
30
MRSA
58
MRCNS
55.9
52.7
51.7
50.6
47.9
45.2 44.6
42.2
38.4 35.3
20 2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
年份
胡付品, 郭燕, 朱德妹,等. 2017年中国CHINET细菌耐药性监测[J]. 中国感染与化疗杂志
导管相关性血流感染--确诊
具备下述任意一项可证明导管为感染来源：
（1）有1次半定量导管培养阳性（每导管节段≥15CFU）或定量导管培养阳性（每导管 节段≥ 1000CFU），同时外周静脉血亦培养阳性，并与导管节段培养为同一微生物。 （2）从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比 （导管血：外周血） ≥5：1。 （3）从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养，中心静脉导管血培养阳性结 果出现时间比外周血培养至少早2小时。 （4）外周血和导管出口部位脓液培养均为阳性，并为同一株微生物。
3.8
3.9
替考拉宁万古霉素利奈唑胺呋喃妥因 磷霉素氨苄西林 氯霉左素氧氟沙星环丙沙星庆大霉素 红霉素 利福平
•屎肠球菌对抗菌药的耐药率高于粪肠球菌，但氯霉素反之（30.7% Vs 7.5%）。 •121株VRE中，粪肠球菌5株、屎肠球菌116株
胡付品, 郭燕, 朱德妹,等. 2017年中国CHINET细菌耐药性监测[J]. 中国感染与化疗杂志
粪肠球菌(6693株)和屎肠球菌(8173株)对抗菌药的耐药率（%）
100 90 80 70 60
% 50 40 30 20 10 0
粪肠球菌 屎肠球菌
90.2
45.4 30.7
26.9
88.3 84.7
88.9
73.6
65
66
26.1 24.7
49 35.8
7.5
0 1.1 0.1 1.4 1.2 0.2 1.8
0
5
10.2 7.9 7
10
22.2 15.3
15
20
25
胡付品, 郭燕, 朱德妹,等. 2017年中国CHINET细菌耐药性监测[J]. 中国感染与化疗杂志
MRSA和MRCNS的检出率13年变迁
100
90 82
80
76.3
77
75.9 71.7
74.6 71.6
77.1 73.5
83
82.6 77.6
100 90 80 70 60
%
50 40 30 20 10
0
MSCNS MRCNS
00
00
100
100
85.1
56.2
53.8
71.3 64.6 58.2
43.2
27.5
21.7
13.1
17.3
10.2
9.7
0.1 0.2 1.9
3.5
0
替考拉宁万古霉素利奈唑胺
利 福 平 庆 大 霉左素氧 氟 沙 星 环 丙 沙 星克复林方霉磺素胺 甲 噁 唑
李光辉,等.医院感染.陈灏珠,等.实用内科学.第14版.人民卫生出版社.2013:318-323. 李光辉,等.2010年中国CHINET血流感染病原菌分布及耐药性.中国感染与化疗杂.2012;12（4）:251-258. Fowler VG ,et al. N Engl J Med 2006;355:653-65.
菌血症：血液中存在活菌即谓之为菌血症，其损害效应可被宿主体内的自然杀菌物质、补 体、抗体、各种免疫细胞等所控制而终止，未必引起发热及明显临床疾病 败血症：细菌等在血液中大量生长繁殖，由病原菌及其毒素引致明显的毒血症状，常表现 为高烧、寒战，部分出现血压下降、多器官功能障碍甚至衰竭
汪复,等.抗菌药物在内科领域的应用.实用抗感染治疗学.第2版.人民卫生出版社.2011:591-744.
流行病学
20世纪80年代后，G+菌感染比例上升
✓ 其中革兰阳性菌约占64.3%，革兰阴性菌占35.6% ✓ 金葡菌和表葡菌（包括耐甲氧西林菌株）为散发医院内BSI 的常见病原菌，约
占20~50%
CNS、金葡菌和肠球菌居院内血行感染菌前列
✓ 金葡菌引起的血流感染有30~40%可引起心内膜炎等多种并发症
•MRSA对抗菌药的耐药率高于MSSA，但除外复方磺胺甲噁唑(8.2% Vs 17.9%) •未发现万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药的菌株。
胡付品, 郭燕, 朱德妹,等. 2017年中国CHINET细菌耐药性监测[J]. 中国感染与化疗杂志
MSCNS(1586株)和MRCNS(6717株)对抗菌药的耐药率（%）
MSSA（11120株）与MRSA（6084株）对抗菌药的耐药率（%）
100 90 80 70 60 50 % 40
MSSA MRSA
50.3 44.2 37.3
100
100
89.9 82.9
65 53.3
30
26.5
20
16.2
17.9
10
9.8
9.7
11.9
8.2
00
00
00 1
0
0
万古霉素利奈唑胺替考拉宁 利福左平氧氟沙星环丙沙星庆复大方霉磺素胺甲噁唑克林霉素 红霉素 青霉素苯唑西林
Donlan RM. Biofilms and device-associated infections. Emerg Infecn Dis, 2001 , 7: 277-281 .
突尼斯一项在ICU中进行的为期8个月的前瞻性、观察研究，纳入了260 例需放置中心静脉导管(CVC) >48h的患者，旨在明确导管相关血流感染 (CRBSI)的发生率、微生物学特征和危险因素
孙晋洁,等.导管相关性血流感染的国外预防研究进展.护理学报.2015；22(10):26-29. Hajjej Z, Nasri M, Sellami W, et al. Journal of Infection & Chemotherapy, 2014, 20(3):163-8.
导管相关血流感染
导管相关血流感染：指有留置 血管内导管的患者临床出现细 菌血症或真菌血症，经外周静 脉抽取血液培养至少一次结果 阳性，同时伴有感染症状（如 发热、寒颤和低血压），且除 导管外，无其他明显的血行相 关血流感染源
导管相关血流感染患者死亡率
留置导管血流感染患者的死亡率显著高于无导管 血流感染或仅为导管细菌定植患者
革兰阳性菌血流感染的诊治
杭州师范大学附属医院ICU 郭 亮
主要内容
1 革兰阳性菌血流感染的流行病学 2 革兰阳性菌血流感染的诊断 3 革兰阳性菌血流感染药物选择 4 达托霉素在革兰阳性菌血流感染中的地位
流行病学
具有临床意义的需氧革兰阳性球菌
葡萄球菌 肺炎链球菌属 溶血性链球菌 草绿色链球菌 肠球菌属
血流感染的诊断
临床诊断
发热>38℃或低体温<36℃，可伴有寒颤， 并合并下列情况之一： ✓ 有入侵门户或迁徙病灶。 ✓ 有全身中毒症状而无明显感染灶。 ✓ 有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中
性粒细胞增多伴核左移，且无其他原 因可以解释。 ✓ 收缩压低于90mmHg，或较原收缩压下 降超过40mmHg。