健康评估实验报告册

饮水：□正常□多饮（ml/日）□限制饮水（ml/日）
近 6 个月内体重变化：□无 □增加（kg） □减少（kg）
咀嚼困难：□无□有（原因：）
吞咽困难：□无□有（原因：）
排泄型态 elimination
活动/运动 型态 activity and exercise
排便：次/d 颜色： 性状：
□便秘（1 次/d） □腹泻（次/d） □失禁（次/d）
寻求促进健康的行为：□无□有：
对疾病的认识：□完全认识 □部分认识 □不认识
膳食种类：□普通膳食 □软食 □半流质 □流质 □禁食 □治疗膳食
营养/代谢型 态 Nutrition And metabolism
饮食习惯：□偏食：
□忌食：
□其他：
食欲：□正常 □亢进（天） □减退（天）
进食方式：□正常 □亢进 □鼻饲 □空肠造瘘 □全静脉营养 □其他
兰州大学护理学院
健康评估实验报告册
专业: 年级: 班级: 姓名:
兰州大学护理学院 2017 年 4 月
编写说明
本报告册由护理学院史素杰、陈静教师编写，白凤霞老师主审。由于能力水平有限， 报告册难免会有疏漏之处。同学在使用中如果发现任何问题，请及时与编写的教师联系， 提出您宝贵的意见。下面是编写内容及编写教师：
□造瘘（类型 能否自理：□能□否）
应用泻剂 ：□无□有：
排尿：次/d 颜色： 性状： 量：ml/d
□尿失禁（级） □排尿困难 □尿路刺激征 □留置尿管 □膀胱造瘘
引流：□无 □有（类型：性状：量：ml）
生活自理能力：
项目
01234
进食/饮水
沐浴
穿衣/洗澡 如厕 床上活动 转位 走动 上下楼梯 购物
0=能够独立完成 1=须借助辅助用具才能完成 2=需有他人帮助才能完成 3=需有他人帮助并借助辅助用具才 能完成 4=自己不能完成，完全依赖他人帮助
烹饪
理家
辅助用具：□手杖 □拐杖 □轮椅
6
□助行器 □义肢 □其他
活动耐力：□正常 □容易疲劳 □呼吸困难 □吸氧
睡眠/休息
睡眠：□正常 □入睡困难 □多梦 □早醒 □失眠
型态
午睡：□无 □有（）
sleep
休息后精力是否充沛：□是□否（原因）
and rest
实验报告 2、你对这次采集过程有什么感受？
实验成绩：
教师签名：
4
健康史采集
科别： 一般资料
病区：
患者入院护理评估表
床号：
住院号：
姓名：
性别：
年龄：
职业：
婚姻：
民族：
籍贯：
文化程度：
医疗费用支付形式：
住址：
联系电话：
入院时间：
入院诊断：
资料收集时间：
资料来源：
资料可靠程度：
入院类型：□门诊 □急诊
□转入（来自医院或科室）
陈静
学生实验守则
一、实验前必须接受安全教育，认真预习实验指导书，如未预习或无故迟到者，指 导教师有权停止其实验。
二、进入实验室不得高声喧嚷，不得随便串走，不准搬弄与本实验无关的仪器设备。 三、学生必须以实事求是的科学态度进行实验。认真测定数据，严格要求，不得草率 从事，并应及时送交实验报告，不得抄袭或臆造。 四、严格遵守操作规程，服从实验指导教师指导。如违犯操作或不听从指导而造成 仪器设备损坏等事故者，应按学校有关规定进行处理赔偿。 五、在实验过程中，仪器设备如发生故障，应立即报告指导教师及时处理。 六、实验完毕后，应及时将设备、用具归还并对实验场地进行清理，经指导教师同 意后，方可离开实验室。
入院方式：□步行 □扶走
□轮椅
□平车
□其他
入院处置：□沐浴 □更衣
□未处置
入院介绍：□住院须知 □对症宣教 □饮食
□作息制度 □探陪制度 □其他
主诉：
现时健康史：
目前用药情况：无/有
药物名称
剂量与用法
末次用药时间
疗效
不良反应
既往健康史：
既往健康状况：良好/一般/较差
患病史：无/有
住院史：
手术史：
外伤史：
……………………………………………………11
实验六 腹部的评估
……………………………………………………12
实验七 脊柱与四肢、神经系统的评 …………………………………………13
实验八 心电图检查 ……………………………………………………………14
实验九 实验室检查及 X 线阅片 ………………………………………………15
实验十 护理体检综合练习
………………………………………………16
实Байду номын сангаас十一 护理病历书写
………………………………………………20
3
实验目的
实验内容 实验方法
实验一健康史采集方法
1.掌握问诊的方法与技巧。 2.掌握问诊的模式与内容 学生分为 4 人/组，依据患者入院护理评估表完成健康史的采集。 教师示教、学生分组练习、回示、考核 1、你认为采集健康史的哪些内容比较困难？可以使用哪些技巧？
过敏史：
月经史：初潮岁 行经期（天） 末次月经日期
绝经年龄岁
月经周期（天）
结婚年龄：
夫妻关系：
生育史：妊娠次 顺产胎 流产胎 早产胎 死产胎
家族健康史
父：健在/患病/已故（死因）
母：健在/患病/已故（死因）
兄弟姐妹：
子女及其他：
5
功能性健康型态
自觉健康状况：□良好 □一般 □较差 □差
既往病史：□无 □有：
编写内容
实验一：健康史采集 实验七：脊柱与四肢、神经系统的评估 实验九：实验室检查及 X 线阅片 实验十：护理体检综合练习 实验十一：护理病历书写
实验二：一般状态、皮肤、浅表淋巴结评估 实验三：头部与颈部评估 实验四：胸廓、肺部的评估 实验五：心脏的评估 实验六：腹部的评估 实验八：心电图检查
编写教师 主审教师 史素杰 白凤霞
健康感知/健 康管理型态
家族史 ：□无 □有： 过敏史 ：药物：□无□不详□有：
食物：□无□不详□有：
Health perception and health management
吸烟：□无□有：（年，平均支/日，戒烟：□未□已年） 饮酒：□无□有：（年，平均两/日，戒酒：□未□已年） 药物依赖/药瘾/吸毒：□无□有（名称，剂量/日，年） 环境中危险因素：□无□有： 遵从医护计划健康指导：□完全遵从 □部分遵从 □不遵从（原因）
2
目录
实验一 健康史采集
………………………………………………………4
实验二 一般状态、皮肤、浅表淋巴结评估 ………………………………………8
实验三 头部与颈部评估 …………………………………………………………9
实验四 胸廓、肺部的评估 ……………………………………………………10
实验五 心脏的评估