脑梗塞诊治指南(新)

脑梗塞

脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。多见于45～70岁中老年人。

【分型】

1、全前循环梗塞。

2、部分前循环梗塞。

3、后循环梗塞。

4、腔隙性梗塞。腔隙性脑梗死是一种直径不超过1.5厘米的小梗死灶。这种梗死多发生在大脑深部的基底节区及脑干等部位。这些部位的深穿支动脉阻塞，发生小范围的局灶性脑组织缺血、坏死。腔隙性脑梗死最常见的原因还是高血压动脉硬化，长期高血压造成脑内小动脉血管壁变性，管腔变窄，在某种血流动力学因素或血液万分变化的诱因下发生小动脉的闭塞。我国是一个高血压患病率较高的国家，因此这一类型的脑梗死很常见。

【症状】

1.脑栓塞可发生于任何年龄，以青壮年多见。多在活动中集骤发病，无前驱症状，局灶性神经体征在数秒至数分钟达到高峰，多表现完全性卒中，意识清楚或轻度意识糊涂，颈内动脉或大脑中动脉主干栓塞导致大面积脑梗死，可发生严重脑水肿、颅内压增高。甚至脑疝和昏迷，常见痫性发作；椎-基底动脉系统栓塞常发生昏迷。个别病例局灶性体征稳定或一度好转后又出现加重提示栓塞再发或继发出血。

2.约4/5的脑栓塞发生于前循环，特别是大脑中动脉，出现偏瘫、偏身感觉障碍、失语或局灶性癫痫发作等，偏瘫以面部和上肢较重。椎基底动脉系统受累约占1/5，表现眩晕、复视、交叉瘫或四肢瘫、共济失调、饮水呛咳、吞咽困难及构音障碍等。栓子进入一侧或两侧大脑后动脉导致同向性偏盲或皮质盲，基底动脉主干栓塞导致突然昏迷、四肢瘫或基底动脉尖综合征。大多数病人伴有风心病、冠心病和严重心律失常等，或心脏手术、长骨骨折、血管内介入治疗等栓子来源，以及肺栓塞(气急、发绀、胸痛、咯血和胸膜摩擦音等)，肾栓塞(腰痛、血尿等)，肠系膜栓塞(腹痛，便血等)，皮肤栓塞(出血点或瘀斑)等体征。【辅助检查】

(1) 心电图、超声心动图、胸部X线摄片及监测血压等，可提供原发疾病的征象，如高血压病及不同类型的心脏疾病等。

(2) 头颅X线摄片有时可发现颈内动脉虹吸部有钙化影;梗死范围较广者可在发病2—3日后出现中线波移位，持续约2周。

(3)脑血管造影可发现动脉闭塞或狭窄的部位，脑水肿所致血管受压、移位和侧支循环等情况。

(4) 脑CT及核磁共振检查可显示脑梗死的部位、大小、及其周围脑水肿情况和有无出血征象等，是最可靠的无创性诊断手段。时间窗内准确确定梗塞的大小和部位。常规CT在发病24小时内难以识别脑梗塞

(5)血液生化常规血流动力学及凝固功能检查

(6)脑血流超声波

【诊断标准】

1.脑血栓形成的诊断标准：(1)常于安静状态下发病； (2)大多数无明显头痛和呕吐； (3)发病可较缓慢，多逐渐进展，或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等； (4)一般发病后1～2日内意识清楚或轻度障碍;如有大面积梗塞意识情况发病时即会昏迷，渐行加重；(5)有颈内动脉系统和(或)椎-基底动脉系统症状和体征；(6)腰穿脑脊液一般不应含血；(7) CT检查发现脑梗塞部位。

2.脑栓塞的诊断标准： (1)多为急骤发病；(2)多数无前驱症状；(3)一般意识清楚或有短暂性意识障碍；(4)有颈动脉系统和(或)椎-基底动脉系统的症状和体征；(5)腰穿脑脊液一般不含血；(6)同时伴有其它脏器、皮肤、粘膜等栓塞症状。

【治疗】

超急期：0-6小时治疗的黄金期；急性期：6-72小时；亚急及慢性期：>72小时。

一、一般治疗：

(1)脱水降颅压，扩容稳压，常选用静脉用药，最好用输液泵，防止血压过低加重脑梗塞。临床脱水药物常用甘露醇，甘油果糖、速尿、类固醇激素、白蛋白等。控制血压：早期收缩压控制在120-180mmHg或舒张压控制在110-120mmHg，严密观察，如血压>220/120mmHg，应缓慢降压。颅内压增高：卧床，避免头部过度扭曲，避免ICP过度增高的因素，如咳嗽，用力，发热，癫痫，呼吸道不畅等;亚低温治疗1)调整血压，脑梗塞时要慎重使用降压药，如血压为150～160/100时不需要使用降压药。血压降的过低可加重脑缺血。急性特别是大面积脑梗塞时可出现脑水肿，是发病后1周内死亡的常见原因。应使用甘露醇降低颅内压，肾功能异常者可用甘油果糖和速尿。

(2)保持呼吸通畅，呼吸困难者可给予吸氧、必要时气管切开。

(3)预防和治疗呼吸道和泌尿系感染，合理应用抗生素。

(4)防止肺栓塞和下肢深静脉血栓形成，可皮下注射低分子肝素或肝素制剂。

(5)早期活动防止褥疮形成，每2小时翻身拍背和被动活动瘫痪肢体。避免受压和褥疮形成。

二、溶栓治疗：即发病后3～6小时以内进行。可静脉给药溶栓，也可动脉给药溶栓，动脉溶栓未广泛应用于临床。严格掌握适应症，6-12小时内未见明显脑水肿，也考虑溶栓。。溶栓常用药物有尿激酶、纤溶酶原激活剂(t-PA)。溶栓治疗的主要危险性和副作用是颅内出

血，心源性栓塞脑出血的机会更高。溶栓后要用洛赛克避免消化道出血。

三、抗凝治疗：常用的药物有肝素、低分子肝素，必须作凝血检测。主要的副作用是出血，其中低分子肝素较普通肝素更安全。

四、抗血小板药物：

(1)阿司匹林，是经济、实惠、安全及最常规的抗血小板预防用药，最低有效剂量为50mg

或75mg/天。急性期可增加剂量至300mg/天。用药过程不需要血液学方面的检测。肠溶阿司匹林可明显降低副作用。

(2)抵克立得，可作为治疗用药和预防用药，剂量及用法是125～250mg/天，进餐时口服。用药过程中应检测血象、肝功能及出凝血等。少数病人可能出现粒细胞减少、黄疸和转氨酶升高等副作用，出血时间延长，溃疡病、血小板减少症及出血性疾病者慎用。

(3)氯吡格雷：该药75mg与抵克立得250mg的疗效相同。

五、降纤治疗：作用是增加纤溶系统活性和抑制血栓形成，常用药物有降纤酶、东菱精纯克栓酶及蝮蛇抗栓酶等。发病24小时内使用。用药过程中应检测纤维蛋白原等。

六、血液稀释疗法：目的是降低血液粘稠度、改善微循环和补充血容量不足，常用药物有低分子右旋糖苷和706代血浆等。

七、脑保护剂：

(1)钙离子拮抗剂：阻止细胞内钙超载、防止血管痉挛、增加血流量。常用药物有尼莫地平、尼卡地平、盐酸氟桂嗪和脑益嗪等。(2)胞二磷胆碱：具有稳定细胞膜的作用。(3)谷氨酸拮抗剂和GABA增强剂。(4)其它：VitE、VitC和甘露醇也具有抗氧化和自由基清除的作用。

八、中医中药：中药有复方丹参、川穹嗪等。同时辅以针灸及按摩等治疗。

九、康复治疗：一般在发病后3～7天便天始进行系统、规范及个体化的康复治疗。改善脑组织缺氧状态和新陈代谢，加速脑细胞再生过程和功能恢复，并促进瘫痪肢体功能恢复。【预防措施】

一、治疗各种原发病，控制血压、血脂、血糖在正常范围内。

二、戒烟限酒。

三、抗凝治疗，定期进行血液流变学检查。

四、定期心脏检查，改善心脏供血，防治冠心病。

五、特别注意心功能变化及心律失常，;

六、对突发头痛、头昏、眩晕、记忆力力减退、反应迟钝、遗忘、视物不清、面部发麻等症状，尽早行头颅CT 以便早发现早治疗;

七、饮食禁忌，（一）忌高脂肪、高热量食物；（二）忌食刺激性食物；（三）忌烟酒