感染性休克病人的急救与护理护理查房

• （2）高排低阻型休克：又称高 动力型休克，其血流动力学特点 是外周血管扩张致外周血管阻力 降低，心输出量正常或增加。由 于皮肤血管扩张、血流量增多， 使皮肤温度增高，故又称暖休克。 部分感染性（革兰阳性菌）休克 属于此类。
病 理 生 理
1.微循环障碍
• （1）微循环收缩期 • （2）微循环扩张期 • （3）微循环衰竭期
护理措施
1.迅速补充血容量，维持体液平衡。
• • • • • （1）建立静脉通路 （2）合理补液 （3）观察病情变化 （4）准确记录出入量 （5）动态监测尿量与尿比重
2.改善组织灌注，促进气体正常交换
• • • • （1）取休克体位 （2）使用抗休克裤 （3）用药护理 （4）Baidu Nhomakorabea持有效的气体交换
查房目的
1.预防感染 2.翻身叩背后出现呼吸困难、 血氧下降 3.昏迷病人留置胃管困难
护理目标
1.病人体液维持平衡，表现为生命体征平稳，
尿量正常，面色红润、肢体温暖 2.病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳， 血气分析结果维持在正常范围 3.病人体温维持正常 4.病人未并发感染或感染后被及时发现和处理 5.病人未发生意外损伤
2.按休克发生的始动因素分类
• • • • （1）低血容量性休克 （2）心源性休克 （3）心外阻塞性休克 （4）分布性休克
3.按休克时血流动力学特点分类
• （1）低排高阻型休克：又称低动力型休 克，其血流动力学特点是外周血管收缩致 外周血管阻力增高，心输出量减少。由于 皮肤血管收缩、血流量减少，使皮肤温度 降低，故又称冷休克。低血容量性、心源 性、创伤性和大多数（革兰阴性菌）感染 性休克均属此类，临床上最常见。
护理要点
1.观察意识、瞳孔、尿量、血压、脉率 2.胸肺部物理治疗，保持呼吸道通畅 3.物理降温 4.观察引流液的颜色、性质、量 5.遵医嘱补液、抗感染、保护胃黏膜、脱水降颅压 6.定期监测中心静脉压、动脉血气、生化检查、凝血系列 7.定期留取痰、便标本、血培养进行细菌学检查 8.观察病人恶心、呕吐及排便情况 9.预防并发症的发生，各种管路尽早拔除 10.保持肛周皮肤清洁干燥
治疗原则
• • • • 去除病因 尽快恢复有效循环血量 改善微循环 维护各器官正常的功能和代谢
1.急救
包括积极处理引起休克的原发伤、病。
• • • • （1）处理原发伤、病 （2）保持呼吸道通畅 （3）取休克体位 （4）其他：注意保暖，必要时应用镇痛剂等
• • • • •
2.补充血容量 3.积极处理原发病 4.纠正酸碱平衡失调 5.应用血管活性药物 血管活性药物主要包括血管收缩剂、扩张剂及强心药物 三类。 • 6.改善微循环 • 7.控制感染 • 8.应用皮质类固醇
• 患者腹泻3天，入院时存在感染性休克， 血压低，给予积极补液、抗感染、加 用血管活性药物改善休克；因感染以 胃肠道感染为主，考虑肠杆菌可能性 大，故使用亚胺培南西司坦丁钠抗感 染治疗，并在使用之前留取痰标本及 便标本行细菌学检查以及血培养，患 者肺部感染较重，在护理上给予积极 的翻身拍背吸痰，促进痰液排出，保 持气道通畅，使用呼吸机过程中，床 头抬高，预防呼吸机相关性肺炎。
感染性休克病人的 急救与护理
汇报病历
• 张倩护师：患者王永红，男，39岁，主因腹泻3天， 伴意识不清1天于2014-06-04 18:00入院。患者于3 天前因进食不洁饮食后出现腹泻，每天6-7次，便为 黄色稀水样便，伴明显腹痛、恶心、呕吐，不能进 食，后逐渐出现全身乏力，意识不清，呼之不应， 伴呼吸困难，外院头颅CT检查未见明显异常，因呼 吸困难给予气管切开，呼吸机辅助呼吸，病情呈进 行性发展，意识障碍逐渐加深，出现多器官功能障 碍，为求进一步诊治遂转入我院。入院时体温： 39.5℃； 脉搏：130次/分； 呼吸：38次/分； 血 压：87/52mmHg。
休
克
• 休克是机体受到强烈的致病因素侵 袭后，导致有效循环血量锐减、组 织血液灌流不足所引起的以微循环 障碍、代谢障碍和细胞受损为特征 的病理性症候群，是严重的全身性 应激反应。
病因和分类
1.按休克的原因分类
• • • • • （1）低血容量性休克 （2）感染性休克 （3）心源性休克 （4）神经性休克 （5）过敏性休克
临床表现
• 1.休克前期 • 2.休克期 • 3.休克晚期
临床表现
代偿期
兴奋、烦躁
苍白
抑制期
神志 皮肤 脉搏 血压 尿量
淡漠、迟钝 紫绀 细弱 降低 尿少或无尿
快而有力
正常或稍高 减少
休克表现、分期和休克程度
分 程 神志 期 度
代 偿 期 轻 清楚 度 皮肤 脉搏 血 压 尿 液 失血量
稍白 ＜100 高压≡ 发凉 低压 脉压
• 2.代谢改变 休克引起的应激 状态使儿茶酚胺大量释放，促进 高血糖素生成并抑制胰岛素分泌， 以加速肝糖原和肌糖原分解，同 时刺激垂体分泌促肾上腺皮质激 素，使血糖水平升高。血容量降 低，促使血管升压素和醛固酮分 泌增加，通过肾使水、钠潴留， 以保证有效血容量。
• 3.内脏器官的继发损伤 由于持 续的缺血、缺氧，细胞可发生变 性、坏死，导致内脏器官功能障 碍，甚至衰竭，若2个或2个以上 的重要器官或系统同时或序贯发 生功能衰竭，称为多系统器官功 能衰竭，是休克病人的主要死因。
• 3.观察和防治感染 • 4.维持正常体温 • 5.预防皮肤受损和意外受伤
苍白 100～ 高压 90~70 发冷 120 脉压
尿量正 ＜20% 常或 / 800 比重
尿量 20-40% / 800 ～1600 ＞40% /1600
中 淡漠 烦躁 抑 度 制 意识 期 重 模糊 昏迷 度
极白 细速 高压 少尿 紫绀 ＞120 ＜70或 无尿 冰冷 摸不清 测不到
• 感染性休克病人的临床表现因血流动力学有低 动力型或高动力型改变而各异。前者表现为冷 休克，后者表现为暖休克。冷休克时外周血管 收缩；病人表现为体温降低、烦躁不安、神志 淡漠或嗜睡、面色苍白、发绀呈花斑样、皮肤 湿冷、脉搏细数、血压降低、脉压缩小和尿量 骤减。暖休克在临床较少见，仅见于部分革兰 阳性菌感染引起的早期休克，为外周血管扩张； 病人表现为神志清醒、面色潮红、手足温暖、 血压下降、脉率慢而有力、但革兰阳性菌感染 引起的休克加重时也可转变为冷休克，至晚期 甚至可因心力衰竭、外周血管瘫痪而成为低排 低阻型休克。
• 2014年6月5日10:00患者意识为昏睡， 15:40患者经机械排痰5分钟后，血氧 饱和度为87%，腹式呼吸明显，呼吸频 率34次/分，心率126次/分，予调节呼 吸机参数，行纤维支气管镜检查气道 通畅，未见痰液吸出，急查血气，结 果示：PH7.27，PO2 67mmHg、PCO2 41mmHg，遵医嘱予咪达唑仑2mg静推后 血氧饱和度为97%，症状缓解。
护理措施
1.管路护理 胃管、气管套管、中心静脉管、尿管、肛管、 外周浅静脉、血滤 2.气道护理、肺部听诊 3.化验结果 4.用药护理 抗生素、白蛋白、血浆、补液、甘露醇等 5.预防感染的管理 6.皮肤护理
• 2014年6月4日18:00患者入院时处于深昏迷 状态，气管切开，切开处敷料渗血明显，颜 面潮红伴大汗，四肢末梢凉，呼吸急促，呼 吸频率38次/分，血压87/52mmHg，心率130 次/分，听诊双上肺呼吸音粗，双下肺呼吸 音低，可闻及散在湿性啰音，腹部膨隆明显， 呈鼓音。入科后立即予呼吸机辅助呼吸，中 心静脉压监测，遵医嘱予留置胃管，留置过 程中患者反复呕吐，插入困难，经碳酸氢钠 充分湿化吸痰，吸出大量暗红色血性分泌物， 再次插入胃管过程顺利，予持续胃肠减压， 减出较多暗红色血性内容物及大量气体。冰 毯物理降温，留取便标本和血培养进行细菌 学检查，患者于2014年6月4日21:00转为浅 昏迷 ，23:00留置肛管，排出墨绿色稀便及 气体。