卧床患者的皮肤管理

评估
每日评估 每日交接班，管床护士、
接班护士、护士长床头交班 时逐一对每位病人进行皮肤 评估并检查皮肤护理措施落 实情况，随时进行整改。
评估
每周、每月评估
每周、每月护士长到科室对压疮预防、 治疗方案及护理措施进行检查并提出意 见。对不可避免已发生压疮的病人，护 理部24 h内组织压疮护理小组进行会诊， 并根据该病人的具体情况制订预防措施 及治疗方案，同时把该病人列为重点监 控对象。
减少骨突出部位的压迫：用软 枕、柔软的充气垫圈、海绵等 物品架空骨突部位。垫圈充气 应1／2或2／3满，不可充气过 度，也可用气垫床等。
预防措施
避免外伤：清除床面座椅上的异物，及 时修剪指（趾）甲和清洗甲缝。以免划 伤感染皮肤。
加强营养：营养不良的病人，因皮肤对 压力损伤的耐受力下降，容易发生压疮， 所以要注意增加高蛋白、高热量、高维 生素饮食，防止病人出现贫血和低蛋白 血症。
护理措施。
压疮的发生与否已成为评价科室护理质量及护 理安全的重要指标之一，随着护理水平的不断 提高和责任心的不断加强，通过规范的护理程 序，明确岗位责任，确保各项治疗、护理措施 准确、及时到位，使各项护理工作落实到实处。 通过对患者皮肤问题观察，准确观察和记录、 及时查找原因，采取有效护理措施，预防与护 理有关的并发症，促进病人早日康复，使护理 质量得到了长效持续改进。
预防措施
体位变换：解除压迫是预防压疮的主要原则。给病 人翻身或是病人自己定时变换体位，变换体位可防 病人同一部位受到长时间的持续压力。一般交替的 应用仰卧位、侧卧位、俯卧位。体位变换的间隔时 间不应超过两小时，必要时每30分钟翻身一次，翻 身动作轻柔，不可拖、拉、拽。床铺应保持清洁、 干燥、平整、无碎屑。对排泄物污染的褥单，要及 时更换清洗，保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿内 衣，对皮肤易出汗的部位，如腋窝、腘窝、腹股沟 等可使用爽身粉。在骨突部位垫好软枕，减少压力 过于集中。
引起皮肤问题的原因
约束带的使用:对于神志不清、剧 烈烦躁的患者，都采用约束带来 保护性制动。由于使用不当，患 者不配合，而引起的约束部位皮 肤损伤。
引起皮肤问题的原因
气管插管和气管切开患者固定带的使 用:气管插管和气管切开患者因口 鼻腔分泌物多，气管切开处易溢出 分泌物及痰液，而污染固定带，使 固定带变脏、变硬，如不及时更换， 引起患者颈部皮肤破损。
伤口皮肤边缘与伤口床之间形成頭
的袋状空穴，无法用肉眼见到的 深部破坏的组织。 長 用无菌棉签测量深度；以顺时 针方向轻轻地探测；量度最深的 深
寬 長
水平面深度
寬
如：12点方向有2-3CM的潜行
腳
引起皮肤问题的原因
全身营养情况差:病情危重，抵抗 力差，常存在循环衰竭、呼吸衰竭及 多器官脏器衰竭，并伴有严重的低蛋 白水肿，当血清白蛋白低于35g/L者 发生压疮的可能性是正常的5倍。
引起皮肤问题的原因
被动或被迫卧位:卧床患者局部组织长期受 压，持续缺血，缺氧造成组织变性、坏死， 皮肤发硬、变色。形成水泡或表皮脱落，引 起局部改变，形成压疮。患者意识障碍，自 主活动能力差，往往采取被动或被迫卧位， 如护理不当，常会发生骨隆突出皮肤水泡或 破损，特别是极度消瘦的患者，骨突部位明 显，卧床时易受压，全身任何一处皮肤均为 压疮好发部位。
引起皮肤问题的原因
会阴部潮湿，分泌物的刺激 留置导尿患 者常有尿管周围溢尿现象；严重低蛋白 水肿病人，会阴部水肿缺血，潮湿，这 样易引起会阴部产生湿疹，甚至皮肤破 损。大便失Leabharlann Baidu和腹泻患者，由于粪便反 复刺激会阴部及肛周皮肤，使会阴部及 肛周皮肤处于潮湿和代谢产物侵蚀状态， 易发生会阴部皮肤糜烂，溃破及出血， 甚至继发感染。
评估
患者入院时初次进行压疮危险因素评估 （Norton评分），Norton评分总分20分， 评分在12-14分提示中度危险；评分在＜ 12分提示高度危险。
诺顿评分≤14分或发生压疮的要采取适 当的干预措施，于床尾悬挂“预防压疮” 标示，记录观察皮肤受压情况，同时根 据患者实际情况采取适当的压疮防范措 施。
不同时期压疮的护理目标
Ⅰ期压疮 护理目标：保护皮肤 ，促进血运 Ⅱ期压疮 护理目标：促进上皮爬行 ，保护新
生上皮组织 Ⅲ期、Ⅳ期压疮 护理目标： 清除腐肉，减少
死腔 ，促进肉芽组织生长或保护暴露的骨骼、 肌腱 或肌肉，控制感染 可疑深部组织损伤期 护理目标：保护皮肤，观 察发展趋势 不能分期 护理目标： 清除焦痂和腐肉
卧床患者的皮肤管理
皮肤管理的高危人群
老年人
神经系统疾病患者
肥胖或消瘦者
使用镇定剂的患者
水肿患者
疼痛患者
石膏固定患者 尿病患者
营养不良、贫血及糖
大、小便失禁患者 发热患者
因医疗护理措施限制不能活动患者
患者的皮肤 管理
引起皮肤问题的原因 评估
预防措施
不同时期压疮的护 理目标
关联知识
剪切力是引起压疮的另一个原因,剪切力 是指施加于相邻物体的表面,引起相反方 向的进行性平行滑动力量.它作用于皮肤 深层,引起组织相对移位,切断较大区域的 血供,因此,剪切力比垂直方向的压力更具 危害 。
傷口評估
三维面积:长×宽×深
測量傷口 测量工具：探针、棉棒、换药钳/镊
结可痂 測伤 得口 深需 度先除去上•面结記錄痂,- 才長 x 寬 x 深 (公分)
关联知识
被动体位：指患者不能自主的调整或
变换肢体的位置，是疾病较重的体征
强迫体位：是指患者为了减轻痛苦,被 迫采用某种体位的体征。
关联知识
摩擦力是两个表面接触的物 体相互运动时或有运动趋势 时互相施加的一种物理力。 接触面(产生的阻碍相对运动 或相对运动趋势 )的力
关联知识
剪切力是指血流与血管内皮 间的摩擦力,其与血液特性、 血流速度和血管形态有密切 关系,环周力决定于血压水平 和动脉内径。
预防措施
鼓励病人活动：鼓励病人在不 影响疾病治疗的情况下，积极 活动，防止因长期卧床不动而 导致的各种并发症，让病人参 与自己力所能及的日常活动， 采用动静综合的休息方式。
对不可避免发生压疮的病人，当
班护士填写报表汇报护士长，护士 长复评后报告护理部，护理部在24 h内组织压疮护理小组进行会诊， 并根据病人个体化提出治疗方案及
引起皮肤问题的原因
冷热疗的使用:使用冰毯机物 理降温和热疗使用热水袋的患 者，由于全身情况差，循环差， 患者感觉、知觉不灵敏，容易 引起皮肤损伤。
评估
评估
对新入院、转科、手术病人，护士接诊后即对病人 进行压疮评估，特别对外伤或高龄病人应认真检查皮 肤情况，检查时注意保暖，观察头面部、耳后、颈部、 胸背部、四肢等处皮肤有无擦伤、挫伤、裂伤、红肿、 淤斑、硬结、水肿、皮疹、脓疱及关节有无畸形等， 在重症监护护理记录单上如实描述皮肤检查的结果、 压疮评估情况及采取何种护理措施，对压疮危险因素 评估总分≤16分者应填写压疮评估表并报告护士长。 向家属及神志清醒的患者说明皮肤情况，采取的护理 措施等，让患者及家属理解，取得配合。