基本医疗医疗保险相关政策简介

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更改定点医疗机构
• 参保人员选择个人就医定点医疗机构满1年后要求变更的， 可在每年５月提交书面申请，由用人单位汇总并填写《北京
市医疗保险定点医疗机构登记表》，到所在区、县医疗保险 事务经办机构办理有关手续。 （京劳社医发[2001]23号）
• 退休人员需要变更个人选择的定点社区卫生服务机构时，区
• 17、北京市房山区良乡医院
• 8、北京积水潭医院
• 18、北京市大兴区人民医院
• 9、中国中医科学院广安门医院
• 19、北京市石景山医院
• 10、首都医科大学附属北京朝阳医院
❖北京市基本医疗保险参保人员可以直接到A类定点医疗机构就医，不受个人选定 的定点医疗机构限制。（京医保发[2003]17号北京市基本医疗保险定点医疗机构分 级分类管理办法 ）
• 肝移植术、肾移植术后实施抗排异药治疗的参保人员，需 在指定的定点医疗机构中选择一家作为本人抗排异治疗的 定点医疗机构，并按有关规定填写《北京市医疗保险特殊 病种审批单》，连同相关证明报参保区、县医疗保险经办 机构审批。（京医保发〔2005〕55号）（京人社医发 〔2010〕192号 ）
• 12、北京大学首钢医院
• 3、首都医科大学附属北京友谊医院 • 13、首都医科大学附属北京中医医院
• 4、北京大学第一医院
• 14、首都医科大学附属北京天坛医院
• 5、中国医学科学院北京协和医院 • 15、北京世纪坛医院(北京铁路总医院)
• 6、北京大学人民医院
• 16、北京市健宫医院
• 7、北京大学第三医院
• 病种费用支付额分为医疗保险基金支付额、参保 人员自付额两部分
• 参保人员在出院时需按规定交纳自付额及不列入 病种费用支付额的医疗服务费用；
• 无论实际费用高于或低于规定支付额，均按规定 的支付额支付。
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单病种需注意的问题
• 病种范围（看疾病编码）
甲状腺肿、老年性白内障、急性阑尾炎、子宫平滑肌瘤、腹 股沟疝、股疝、卵巢良性肿瘤、胆囊结石、踇外翻、股骨颈 骨折、前列腺增生、子宫内膜异位、乳腺纤维腺瘤、下肢静 脉曲张、肛门脓肿、肛裂、肛瘘、痔）
• 19家A类定点医疗机构、定点中医和定点专科医疗机构，为全市参保人员的定点 医疗机构，参保人员可直接到上述医疗机构就医。
• 对内服务的定点医疗机构，仅限于本单位参保人员和居住区内的参保人员选择。 （京劳社医发[2001]23号）
• 参保人员在本人选择的定点医疗机构中，必须至少选择一家社区卫生服务机构， 其中参保人员选择的社区卫生服务站为社区卫生服务中心派出机构的，可到社区 卫生服务中心直接就医；参保人员选择社区卫生服务中心的，可确认中心派出的 一家定点社区卫生服务站直接就医。
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不按单病种管理：超大额封顶、转院、合并特殊病、合并并 发症等。（各病种具体排除情况不完全同）
• 有部分病种有医院限制。 • 疝气补片仅在按单病种结算时纳入报销范围，不可单独收费
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踇外翻手术治疗仅在按单病种结算时纳入医疗保险基金支付 范围。（京医保发[2003]47号 问题解答六规定：踇外翻及踇
外翻继发踇囊炎不属于医疗保险基金支付范围。）
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三、定额付费
• 回龙观医院精神病住院按定额付费管理 （京医保发[2007]4号）
• 肾移植术后服抗排异药 （京人社办发〔2009〕57号 ）
• 肝移植术后服抗排异药 （京人社医发（2010）192号）
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定额付费需注意的问题
• 定额标准分为医疗保险基金支付额和参保人员自付额两部 分，参保人员每次结算时只需按规定交纳个人自付的医疗 费用，其余费用由医疗保险经办机构同医疗机构进行结算。
• 必须严格执行我市现行的“三大目录”。医疗保险基金有 限，“以收定支”的原则决定着只能给予广大参保人员最 基本的医疗保障。为保证基金合理支出，必须建立医疗服 务报销准入范围，即我们所说的药品、诊疗和服务设施三 个《目录》
• 为现阶段主要的付费报销模式。
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二、单病种付费
• 采取按规定病种费用支付额后付制的结算方式， 不按实际发生医疗费用支付。
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参保人员范围
本市行政区域内的城镇所有用人单位，包括 企业、机关、事业单位、社会团体、民办非 企业单位（以下简称用人单位）及其职工和 退休人员。
北京市人民政府[2001]第68号令
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定点医上可在单位和居住地所在区、县的基本医疗保险定点医疗机构（以 下简称定点医疗机构）范围内选择4家个人就医的定点医疗机构，其中必须有一 家基层定点医疗机构，如社区卫生服务中心（站）和厂矿、高校等对内服务的定 点医疗机构。
县劳动保障部门要及时办理，对65岁以上人员要给予优先照
顾。
（京劳社医发〔2006〕24号）
• 自2007年4月1日起退休人员可通过居住地街道（镇）社会
保障事务所办理定点医疗机构和门诊医疗费报销地点等信息
的修改变更手续。
（京社保发[2007]1号）
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现有付费方式
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一、按项目付费
• 针对不同医疗服务行为制定出具体的服务项目和收费标准， 并以此为基础支付费用。按照实际发生的项目及费用，根 据现行报销范围及相关报销比例进行的付费报销模式。
• 第一章 总则 ； • 第二章 基本医疗保险基金 ； • 第三章 基本医疗保险个人帐户 ； • 第四章 基本医疗保险待遇 ； • 第五章 补充医疗保险 ； • 第六章 医疗管理 ； • 第七章 组织管理和监督 ； • 第八章 法律责任 ； • 第九章 附则
北京市人民政府[2001]第68号令
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总则
基本医疗、医疗保险 相关政策简介
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北京市基本医疗保险规定
• 北京市人民政府[2001]第68号令 2001年４月１日起施行
• 北京市人民政府令第141号 2004年1月1日起施行（第一次修改）
• 北京市人民政府令第158号 2005年6月6日公布之日起施行（第二次修改）
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北京市基本医疗保险规定
（京劳社医发[ 2006]24号）
• 参保人员无论什么原因，在非基本医疗保险定点的医疗机构就医所发生的医疗费 用，医疗保险基金不予支付 。
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（京医保发[ 2001]14号）
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2011年度北京市基本医疗保险A类定点医疗机构名单
• 1、首都医科大学附属北京同仁医院 • 11、中日友好医院
• 2、首都医科大学宣武医院