脑干梗死的护理查房
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• 1 .做好防管道滑脱的宣教 • 2.床尾防止防管道滑脱的标识牌 • 3.翻身时动作轻柔，避免牵拉管道
• 护理评价：患者住院期间未发生管道滑脱
有皮肤受损的危险 与长期卧床有关
• 护理目标：维护皮肤完整性 • 来自理措施：• 1 .加强翻身，动作轻柔，保护水肿皮肤。 • 2.做好温水擦浴。 • 3.及时清理排泄物，保持会阴清洁
• 护理目标：避免减少便秘发生 • 护理措施：
• 1提供隐蔽的排便环境，训练床上排便注意保护病 人隐私
• 2遵医嘱给予导泻剂，给予腹部按摩
• 护理评价：患者腹胀减轻，大便已解
潜在并发症 ：心衰
• 护理目标：避免心衰发生 • 护理措施：
• 1持续心电监护，观察心律，心电图，有无胸闷气喘， 大汗淋漓，发现异常立即报告医生
周围性脑神经麻痹和对侧肢体的中枢性偏瘫，偏 身感觉障碍）
实验室检查及其他检查
• 1血液检查：血常规、血糖、血脂、凝血功能 • 2影像学检查：CT、MRI、DSA、放射性核素检
查
治疗要点
• 1、急性期治疗
• （1）早期溶栓 • （2）调整血压 • （3）防止脑水肿 • （4）抗凝治疗 • （5）血管扩张剂
护理小结
• 经过医护人员的精心治疗和护理，患者住 院期间病情有所改善，暂未发生任何并发 症，生活需要基本满足，对疾病及药物相 关知识已有所了解。
健康教育
• 1、疾病知识和康复指导：康复锻炼过程艰苦漫长，需要有信心， 耐心，恒心，应在康复医师的指导下循序渐进，持之以恒
• 2、合理饮食：指导进食高蛋白，低盐低脂清淡饮食，多食新鲜果 蔬，能量摄入均衡
脑干梗死的护理查房
脑干梗死的护理查房
2018-04-27 2017-4-27
目录
• 1概念 • 2病因病理 • 3临床表现 • 4辅助检查 • 5诊断与治疗 • 6病史汇报及护理
定义
• 脑干梗死：指局部组织因血液循环障碍，缺血、缺
氧而发生的软组织坏死，从而导致一系列的临床症状。
• 解剖：脑干是位于脊髓和间脑之间的较小部分，位
• 护理评价：患者住院期间未发生压疮
有受伤的危险 与患者年老体弱肢体功能障碍有关
• 护理目标：未发生跌倒坠床 • 护理措施：
• 1定期评估患者有无跌倒坠床风险 • 2防坠床、防跌倒，确保安全，要求24小时不间断
防护，嘱患者绝对卧床休息，加上床栏
• 护理评价：住院期间未发生跌倒坠床
便秘 与长期卧床，排便形式改变有关
• 2加强巡视，注意倾听患者主诉 • 3控制补液速度，备好急救物品
• 护理评价：患者暂未发生心衰
潜在并发症 ：出血
• 护理目标：避免出血发生 • 护理措施：
• 1遵医嘱正确使用抗凝调脂药物，定期监测止凝血指 标
• 2观察有无牙龈出血，黑便，瘀点瘀斑 • 3口腔护理时动作轻柔，避免损伤
• 护理评价：未出现出血症状
病史汇报
代诉：左侧肢体无力伴言语不清4天 现病史：4月13号家人发现患者左侧肢体无力伴言
语不清急诊就诊于我院急诊，头颅CT示：左侧侧 脑室旁腔梗，拟以脑梗死风湿性心脏病收住我科。 患者病程中神智清楚，带入胃管一根。
查体：左侧鼻唇沟浅，口角右歪，左上肢肌力0级，
左下肢肌力2+级，左侧巴氏征（+）
• 既往史：30年前诊断风湿性心脏病，两年前
潜在并发症 ：再梗，血栓
• 护理目标：避免再梗，血栓发生 • 护理措施：
• 1定时翻身，指导家属帮助患者四肢活动，定时按摩， 促进血液循环
• 2遵医嘱正确使用抗凝调脂药物，定期监测止凝血指 标
• 护理评价：未出现再梗，血栓
知识缺乏 缺乏疾病相关知识
• 护理目标：患者及家属对疾病相关知识有所了
解
• 护理措施：
诊断为脑梗死，无明显神经系统遗留体征，10 年前行心脏搭桥＋主动脉瓣换瓣术+二尖瓣换 瓣术+三尖瓣修复术，近期口服华法林，既往 房颤病史10年余，心衰病史1年余，口服美托 洛尔缓释片及培哚普利叔丁胺片。
护理风险评估
• 压力损伤风险：15分（低） • 跌倒坠床风险：35分（轻度） • 导管滑脱风险：4分（低） • 深静脉血栓风险：17分（高度）
主要是控制觉醒，睡眠，注意等不同层次的意识状态，损伤可 致昏睡不醒。
病因病理
1、脑动脉粥样硬化 最常见病因 高血压常与脑动脉硬化并存，两者相互影响，使病情 加重。高血压、高血脂常加速脑动脉硬化的进展
2、颈动脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞 3、胶原系统疾病、先天血管畸形、肿瘤、血液高凝状
态、真行红细胞综合征
• 护理目标：患者获得充足的营养和能量 • 护理措施：
• 1给予高热量、高蛋白、高维生素、低盐低脂、清淡易消 化流质饮食
• 2进食时应予抬高床头，少量多次合理鼻饲 • 3根据病人需要，向病人及家属讲解营养重要性，指导家
属正确鼻饲方法
• 护理评价：患者营养状况较前改善
生活自理能力缺陷 与脑干梗塞导致的肢体功 能障碍有关
26
2.37 47.8
28.7 2.69 54.4
• 胸部CT:左肺及右肺下叶少许炎症
2
6.08
1.52
8.17
治疗要点
• 抗凝调脂治疗：华法林、阿托伐他汀钙片 • 扩管活血营养脑神经治疗：前列地尔，银杏达莫，
依达拉奉，丁苯酞，神经节苷脂钠
• 抗感染治疗：阿奇霉素，美洛西林舒巴坦，左氧氟
沙星
• 化痰治疗：雾化吸入，细辛脑，氨溴索
• （6）高压氧治疗 • （7）抗血小板聚集 • （8）脑保护 • （9）中医治疗 • （10）血管内介入治疗
• 2恢复期治疗 • 主要目的：促进神经功能恢复 • 方法：肢体运动和语言功能的康复训练
病例汇报
一、基本资料:
• 床号：1床 • 姓名：郭忠仁 • 性别：女 • 年龄：68岁 • 入院时间：2018—4—17 • 诊断：脑干梗死、风湿性心脏病、房颤
• 3、预防复发：遵医嘱正确服用抗凝调脂药物，定期检测血脂血糖 及心脏功能情况，预防并发症和脑卒中复发，当病人出现头晕头 痛一侧肢体麻木、无力、吐词不清或发热呛咳外伤时，立即通知 医师
谢谢聆听！
发病机制
• 颅内血管壁病变（颈动脉内膜损害破裂或溃疡）
睡眠、失水、心衰时
血压下降，血流缓慢，胆固醇沉积在内膜下层
血管壁脂肪透明变性、纤维增生、动脉变硬、管 壁厚薄不匀等
血栓形成 、扩大
动脉管腔狭窄
脑梗
动脉完全闭塞
临床表现
• 常见：眩晕、呕吐、复视、构音障碍、吞咽困难、
共济失调等
• 严重：昏迷，四肢瘫痪 • 典型体征：交叉性瘫痪（病变同侧受损平面的
• 1.做好家属健康宣教 • 2.多与患者及家属沟通，了解心理状态
• 护理评价：患者及家属了解脑干梗死相关知识
焦虑，抑郁 与担心疾病预后有关
• 护理目标：保持患者情绪平稳 • 护理措施：
• 1关心体贴患者，保护患者的隐私，提供舒适环境 • 2.嘱咐亲友给病人精神上的鼓励
• 护理评价： 患者偶有焦虑情绪
于大脑的下面，脑干的延髓部分下连脊髓。
• 功能：维持个体生命，即心跳、呼吸、消化、体温、
睡眠等重要生理功能
脑干的结构及功能
• 延髓:延髓居于脑的最下部，与脊髓相连，其主要功能为控制呼
吸，心跳，消化等。
• 脑桥：脑桥位于中脑与延髓之间，协调身体两侧肌肉活动的功
能。
• 中脑：中脑位于脑桥之上，是视觉与听觉的反射中枢。 • 网络系统：位于脑干的中央，由错综复杂的神经元集合而成，
辅助检查
• 头颅CT示：左侧侧脑室旁腔梗
• 4-17：白蛋白44.8g/L，甘油三酯0.89mmol/L, 6.75mmol/L，INR：1.26
低密度脂蛋白2.53mmol/L，葡萄糖
• 止凝血：
日期/项目
PT(秒) INR
D-D
FDP
APTT（秒） （ug/ml) （ug/ml)
4-20 4-23
• 护理目标：患者基本生活需要得到满足 • 护理措施：
• 1定期评估患者生活自理能力 • 2根据需要协助生活护理，满足患者基本生活需要 • 3促进肢体功能部位，避免受压，维持关节韧带活动，
防止肌肉萎缩
• 护理评价：患者基本生活需要得到满足
有非计划性拔管的危险 与留置胃管及患者情绪波 动有关
• 护理目标：患者未发生管道脱落 • 护理措施：
• 1严密观察生命体征及氧饱和度的变化，如有异常 及时处理。
• 2保持病房温度适宜，开窗通风，加强空气环境消 毒
• 3持续低流量吸氧，指导翻身拍背，指导有效咳嗽 咳痰
• 4遵医嘱按时按量应用抗生素，指导雾化吸入。
• 护理评价：患者能有效咳嗽咳痰，肺部感染得
到有效控制
营养失调低于机体需要量 与不能经口进食有关
• 护胃治疗：泮托拉唑
护理诊断
• 有误吸的危险 与疾病导致吞咽障碍有关 • 清理呼吸道低效 与长期卧床及肺部感染有关
• 营养失调低于机体需要量 与不能经口进食有
关
• 生活自理能力缺陷 与脑干梗塞导致的肢体功
能障碍有关
• 有非计划性拔管的危险 与留置胃管及患者情
绪波动有关
• 有皮肤受损的危险 与长期卧床有关 • 有受伤的危险 与患者年老体弱肢体功能障碍有关 • 便秘 与长期卧床，排便形式改变有关 • 潜在并发症 ：心衰，出血，再梗，血栓 • 知识缺乏 缺乏疾病相关知识 • 焦虑，抑郁 与担心疾病预后有关
有误吸的危险 与疾病导致吞咽障碍有关
• 护理目标 ： 未发生误吸 • 护理措施：
• 1密切观察有无痰液食物误吸入气道 ，呼吸，唇色，意识 • 2及时清理呼吸道及口腔内痰液 • 3进食时予抬高床头，避免强行经口进食
• 护理评价：患者住院期间未发生误吸
清理呼吸道低效 与长期卧床及肺部感染有关
• 护理目标：患者能有效咳嗽咳痰 • 护理措施：
• 护理评价：患者住院期间未发生管道滑脱
有皮肤受损的危险 与长期卧床有关
• 护理目标：维护皮肤完整性 • 来自理措施：• 1 .加强翻身，动作轻柔，保护水肿皮肤。 • 2.做好温水擦浴。 • 3.及时清理排泄物，保持会阴清洁
• 护理目标：避免减少便秘发生 • 护理措施：
• 1提供隐蔽的排便环境，训练床上排便注意保护病 人隐私
• 2遵医嘱给予导泻剂，给予腹部按摩
• 护理评价：患者腹胀减轻，大便已解
潜在并发症 ：心衰
• 护理目标：避免心衰发生 • 护理措施：
• 1持续心电监护，观察心律，心电图，有无胸闷气喘， 大汗淋漓，发现异常立即报告医生
周围性脑神经麻痹和对侧肢体的中枢性偏瘫，偏 身感觉障碍）
实验室检查及其他检查
• 1血液检查：血常规、血糖、血脂、凝血功能 • 2影像学检查：CT、MRI、DSA、放射性核素检
查
治疗要点
• 1、急性期治疗
• （1）早期溶栓 • （2）调整血压 • （3）防止脑水肿 • （4）抗凝治疗 • （5）血管扩张剂
护理小结
• 经过医护人员的精心治疗和护理，患者住 院期间病情有所改善，暂未发生任何并发 症，生活需要基本满足，对疾病及药物相 关知识已有所了解。
健康教育
• 1、疾病知识和康复指导：康复锻炼过程艰苦漫长，需要有信心， 耐心，恒心，应在康复医师的指导下循序渐进，持之以恒
• 2、合理饮食：指导进食高蛋白，低盐低脂清淡饮食，多食新鲜果 蔬，能量摄入均衡
脑干梗死的护理查房
脑干梗死的护理查房
2018-04-27 2017-4-27
目录
• 1概念 • 2病因病理 • 3临床表现 • 4辅助检查 • 5诊断与治疗 • 6病史汇报及护理
定义
• 脑干梗死：指局部组织因血液循环障碍，缺血、缺
氧而发生的软组织坏死，从而导致一系列的临床症状。
• 解剖：脑干是位于脊髓和间脑之间的较小部分，位
• 护理评价：患者住院期间未发生压疮
有受伤的危险 与患者年老体弱肢体功能障碍有关
• 护理目标：未发生跌倒坠床 • 护理措施：
• 1定期评估患者有无跌倒坠床风险 • 2防坠床、防跌倒，确保安全，要求24小时不间断
防护，嘱患者绝对卧床休息，加上床栏
• 护理评价：住院期间未发生跌倒坠床
便秘 与长期卧床，排便形式改变有关
• 2加强巡视，注意倾听患者主诉 • 3控制补液速度，备好急救物品
• 护理评价：患者暂未发生心衰
潜在并发症 ：出血
• 护理目标：避免出血发生 • 护理措施：
• 1遵医嘱正确使用抗凝调脂药物，定期监测止凝血指 标
• 2观察有无牙龈出血，黑便，瘀点瘀斑 • 3口腔护理时动作轻柔，避免损伤
• 护理评价：未出现出血症状
病史汇报
代诉：左侧肢体无力伴言语不清4天 现病史：4月13号家人发现患者左侧肢体无力伴言
语不清急诊就诊于我院急诊，头颅CT示：左侧侧 脑室旁腔梗，拟以脑梗死风湿性心脏病收住我科。 患者病程中神智清楚，带入胃管一根。
查体：左侧鼻唇沟浅，口角右歪，左上肢肌力0级，
左下肢肌力2+级，左侧巴氏征（+）
• 既往史：30年前诊断风湿性心脏病，两年前
潜在并发症 ：再梗，血栓
• 护理目标：避免再梗，血栓发生 • 护理措施：
• 1定时翻身，指导家属帮助患者四肢活动，定时按摩， 促进血液循环
• 2遵医嘱正确使用抗凝调脂药物，定期监测止凝血指 标
• 护理评价：未出现再梗，血栓
知识缺乏 缺乏疾病相关知识
• 护理目标：患者及家属对疾病相关知识有所了
解
• 护理措施：
诊断为脑梗死，无明显神经系统遗留体征，10 年前行心脏搭桥＋主动脉瓣换瓣术+二尖瓣换 瓣术+三尖瓣修复术，近期口服华法林，既往 房颤病史10年余，心衰病史1年余，口服美托 洛尔缓释片及培哚普利叔丁胺片。
护理风险评估
• 压力损伤风险：15分（低） • 跌倒坠床风险：35分（轻度） • 导管滑脱风险：4分（低） • 深静脉血栓风险：17分（高度）
主要是控制觉醒，睡眠，注意等不同层次的意识状态，损伤可 致昏睡不醒。
病因病理
1、脑动脉粥样硬化 最常见病因 高血压常与脑动脉硬化并存，两者相互影响，使病情 加重。高血压、高血脂常加速脑动脉硬化的进展
2、颈动脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞 3、胶原系统疾病、先天血管畸形、肿瘤、血液高凝状
态、真行红细胞综合征
• 护理目标：患者获得充足的营养和能量 • 护理措施：
• 1给予高热量、高蛋白、高维生素、低盐低脂、清淡易消 化流质饮食
• 2进食时应予抬高床头，少量多次合理鼻饲 • 3根据病人需要，向病人及家属讲解营养重要性，指导家
属正确鼻饲方法
• 护理评价：患者营养状况较前改善
生活自理能力缺陷 与脑干梗塞导致的肢体功 能障碍有关
26
2.37 47.8
28.7 2.69 54.4
• 胸部CT:左肺及右肺下叶少许炎症
2
6.08
1.52
8.17
治疗要点
• 抗凝调脂治疗：华法林、阿托伐他汀钙片 • 扩管活血营养脑神经治疗：前列地尔，银杏达莫，
依达拉奉，丁苯酞，神经节苷脂钠
• 抗感染治疗：阿奇霉素，美洛西林舒巴坦，左氧氟
沙星
• 化痰治疗：雾化吸入，细辛脑，氨溴索
• （6）高压氧治疗 • （7）抗血小板聚集 • （8）脑保护 • （9）中医治疗 • （10）血管内介入治疗
• 2恢复期治疗 • 主要目的：促进神经功能恢复 • 方法：肢体运动和语言功能的康复训练
病例汇报
一、基本资料:
• 床号：1床 • 姓名：郭忠仁 • 性别：女 • 年龄：68岁 • 入院时间：2018—4—17 • 诊断：脑干梗死、风湿性心脏病、房颤
• 3、预防复发：遵医嘱正确服用抗凝调脂药物，定期检测血脂血糖 及心脏功能情况，预防并发症和脑卒中复发，当病人出现头晕头 痛一侧肢体麻木、无力、吐词不清或发热呛咳外伤时，立即通知 医师
谢谢聆听！
发病机制
• 颅内血管壁病变（颈动脉内膜损害破裂或溃疡）
睡眠、失水、心衰时
血压下降，血流缓慢，胆固醇沉积在内膜下层
血管壁脂肪透明变性、纤维增生、动脉变硬、管 壁厚薄不匀等
血栓形成 、扩大
动脉管腔狭窄
脑梗
动脉完全闭塞
临床表现
• 常见：眩晕、呕吐、复视、构音障碍、吞咽困难、
共济失调等
• 严重：昏迷，四肢瘫痪 • 典型体征：交叉性瘫痪（病变同侧受损平面的
• 1.做好家属健康宣教 • 2.多与患者及家属沟通，了解心理状态
• 护理评价：患者及家属了解脑干梗死相关知识
焦虑，抑郁 与担心疾病预后有关
• 护理目标：保持患者情绪平稳 • 护理措施：
• 1关心体贴患者，保护患者的隐私，提供舒适环境 • 2.嘱咐亲友给病人精神上的鼓励
• 护理评价： 患者偶有焦虑情绪
于大脑的下面，脑干的延髓部分下连脊髓。
• 功能：维持个体生命，即心跳、呼吸、消化、体温、
睡眠等重要生理功能
脑干的结构及功能
• 延髓:延髓居于脑的最下部，与脊髓相连，其主要功能为控制呼
吸，心跳，消化等。
• 脑桥：脑桥位于中脑与延髓之间，协调身体两侧肌肉活动的功
能。
• 中脑：中脑位于脑桥之上，是视觉与听觉的反射中枢。 • 网络系统：位于脑干的中央，由错综复杂的神经元集合而成，
辅助检查
• 头颅CT示：左侧侧脑室旁腔梗
• 4-17：白蛋白44.8g/L，甘油三酯0.89mmol/L, 6.75mmol/L，INR：1.26
低密度脂蛋白2.53mmol/L，葡萄糖
• 止凝血：
日期/项目
PT(秒) INR
D-D
FDP
APTT（秒） （ug/ml) （ug/ml)
4-20 4-23
• 护理目标：患者基本生活需要得到满足 • 护理措施：
• 1定期评估患者生活自理能力 • 2根据需要协助生活护理，满足患者基本生活需要 • 3促进肢体功能部位，避免受压，维持关节韧带活动，
防止肌肉萎缩
• 护理评价：患者基本生活需要得到满足
有非计划性拔管的危险 与留置胃管及患者情绪波 动有关
• 护理目标：患者未发生管道脱落 • 护理措施：
• 1严密观察生命体征及氧饱和度的变化，如有异常 及时处理。
• 2保持病房温度适宜，开窗通风，加强空气环境消 毒
• 3持续低流量吸氧，指导翻身拍背，指导有效咳嗽 咳痰
• 4遵医嘱按时按量应用抗生素，指导雾化吸入。
• 护理评价：患者能有效咳嗽咳痰，肺部感染得
到有效控制
营养失调低于机体需要量 与不能经口进食有关
• 护胃治疗：泮托拉唑
护理诊断
• 有误吸的危险 与疾病导致吞咽障碍有关 • 清理呼吸道低效 与长期卧床及肺部感染有关
• 营养失调低于机体需要量 与不能经口进食有
关
• 生活自理能力缺陷 与脑干梗塞导致的肢体功
能障碍有关
• 有非计划性拔管的危险 与留置胃管及患者情
绪波动有关
• 有皮肤受损的危险 与长期卧床有关 • 有受伤的危险 与患者年老体弱肢体功能障碍有关 • 便秘 与长期卧床，排便形式改变有关 • 潜在并发症 ：心衰，出血，再梗，血栓 • 知识缺乏 缺乏疾病相关知识 • 焦虑，抑郁 与担心疾病预后有关
有误吸的危险 与疾病导致吞咽障碍有关
• 护理目标 ： 未发生误吸 • 护理措施：
• 1密切观察有无痰液食物误吸入气道 ，呼吸，唇色，意识 • 2及时清理呼吸道及口腔内痰液 • 3进食时予抬高床头，避免强行经口进食
• 护理评价：患者住院期间未发生误吸
清理呼吸道低效 与长期卧床及肺部感染有关
• 护理目标：患者能有效咳嗽咳痰 • 护理措施：