药物不良事件-鱼骨图表
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护理安全（不良）事件讨论记录单
人员
管理
对患者及家属的健 康教育效果欠佳
未严格执行交接班制度
安全意识淡薄
人力配备不足
管理督导不到位
给药操作流程有缺陷
流程
未执行查对制度 核对程序简单
来自百度文库制度
无给药流程
加强督导
管理
制定及完善流程
增强责任心
人员
严格执行交接班制度
弹性排班增加人力
错误剂量改进措施
完善给药流程
制定及完善流程 加强流程培训并评价效果
严格执行查对制度 制定交接班流程
制度
加强对患者及家属的 健康教育
完善给药操作流程
流程
无给药流程
错误剂量原因分析
操作流程培训不到位
严格执行交接班制度
完善给药操作流程
人员
管理
对患者及家属的健 康教育效果欠佳
未严格执行交接班制度
安全意识淡薄
人力配备不足
管理督导不到位
给药操作流程有缺陷
流程
未执行查对制度 核对程序简单
来自百度文库制度
无给药流程
加强督导
管理
制定及完善流程
增强责任心
人员
严格执行交接班制度
弹性排班增加人力
错误剂量改进措施
完善给药流程
制定及完善流程 加强流程培训并评价效果
严格执行查对制度 制定交接班流程
制度
加强对患者及家属的 健康教育
完善给药操作流程
流程
无给药流程
错误剂量原因分析
操作流程培训不到位
严格执行交接班制度
完善给药操作流程