品管圈12鱼骨图

加药种类多 未按时间查看
想出院
要求调整滴速
要求打点滴
何
自拔
病人
输
紧张怕滴空
姿势
红
不当
肿
不方便 影响作息
液 会
时间未控制好
滴数控制不佳
灯光太暗
痛
造
点滴滴空
打针部位
成
更换衣服
洗澡 材质不良
导气孔不良 导气针不良
高度不足
红
点滴架
灯 使
吃饭
请假
Bag破洞漏水 控制阀不良
卡榫无法固定 纸胶脱落不粘
用 次
事
数
物来自百度文库
•
做好产品包装工作，确保产品最终质 量。21.2.2710:38:0610:38Feb-2127- Feb-21
时
C检查
1、自6.18后，每周负责人对急救物品进行检查，护士长随时抽查 2、自6.20后，急诊未出现急救物品不足事件
间 长
A评价 改进后效果良好
实施日期 2015.6.16—6.18
负责人
胡荣华 王芳
Company Logo
效果检查
效果检查
人
不想打点滴
操作不当
自觉病情好转
点滴管脱落
为
护理人员
未插导气针 固定不当易反折
管
无维护流程
率
日常维护
高
產品品質低劣
材料 不好
設計 拙劣
員工 無法勝任
收費過高
行銷成效不 彰 材料的 成本
客服的回答錯誤
客服電話等候 的時間過久
收費結構
沒有得到 應有的服務
这也是鱼骨图
客戶 滿意度
低
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封管
质
拔
营养液
管
日常维护
率
高
注意要点
鱼骨图 原因分析非一次会议即可完成，但应设立完成日 鱼骨图原因分析中只挑4-6项为要因(选80%重要性者) 先投票票选要因，再依实际查核找出真因
针对末端因进行投票
大要因线、中要因线、小要因线…等线条交接，取60-80度交角 绘制完成，作确认修正后，记入必要事项，将有助于查检用，
诊 药 房
房 发 药 会 出 错
发
药
对策追求型特性要因图
不 出
错
如何制作特性要因图
列出问题 决定大要因
4M1E (人man, 机machine, 料material,法method, 环environment)
决定中小要因 决定重要的原因 填写制作目的、日期及制作者等基本资料
其他
人员
为
这 就 是
高
表示由圈员票选所得要因
特性要因图的结构
1.列出问题
为
2.决定大要因
人员
方法
何
大骨
门 诊
药
房
发
药
药
品
剂
量
环境
机器设备
材料
错
误
特性要因图的结构
3.决定中小要因
中骨
人员
方法
环境
机器设备
材料
为
何
门
诊
小骨
药 房
发
药
药
品
剂
量
错
误
特性要因图的结构
4.决定重要的原因
中骨
人员
方法
环境
机器设备
材料
为
何
门
诊
药
小骨
置深度 管 过 程
操作暴力
方法 外露管
工作人员
状态
固定
责任心 情绪
操作前准备
病人状态
镇静不到
位
神志不清、
实习、进修人员多
人员流动 大
病人
相关宣教 不够
约束不当
工作人员
何 空 肠 营 养 管 可 留 置
鱼
烦躁
时
封管方法
封管液
冲管液
冲管方法
间
冲管
内
骨
封管
营养液 频次
的 意
输注液 性
外
图
质
拔
封管不及时
药液
TEXT TEXT
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人员
三查九对项目太多
病人
护士
未有创新性的更新
为
无专职人员负责
何
步骤太繁琐
护 士
未遵守三查九对
会
在
用
药
时
间
每个原因各问
上
5个WHY，直
犯
到找到真因
错
• 往下追问的是可控因素，不要过多追究不可控因素 • 先从可控因素开始着手分析
人员
心情不好
房 发
药
药
品
剂
量
错
误
大
(1)决定品质特性
骨
特
展
性
开 (3)找出中要因 法
(4)找出小要因
特 特
性
性
(2)决定大要因
60 °~ 80° 特 性
(5)圈选要因
特 性
小骨集约法
一、决定问题点(主题) 二、收集语言资料
1.10～15分钟思考 2.1 ～ 10张卡片 (每张卡片仅能写一个idea、需具体明确) 三、确认语言资料 1.逐一确认每个idea、可删去完全相同者并可随时增加新idea 2.归纳每个idea 四、整理成要因特性图 五、圈选重要要因
前
1、于6.16-6.18三天内，全科上下整理内务，重新整理了科室的
用
仓库和清创室，就急救物品的摆放位置进行合理的布置，物品贴标
物
D实施
签，并保证科内人员知晓 2、于6.18下午，护士长传达急救物品数量上报制度相关内容，要
准
求大家发现数量不足2天最大使用量时，要立即上报护士长，夜班
备
要在交班本上进行记录
注意要点
• 大要因通常代表是一个具体方向 • 中要因通常代表的是一个概念、想法 • 小要因通常代表的是具体事件 • 至少要有4根大骨、3根中骨及2根小骨。一支特性要因图就
会有24个小要因，且这些要因都不能重覆。
为
其他
人员
何 留
实习员多
置
操作前准备
固定
工作人员状态
情绪
人员流动
胃
大
管
的
意
输注液 性
外
品管圈系统学习
特性要因图
李XX
特性要因图
何谓特性要因图
1953年石川馨教授所提出的一种以把握结果(特性)与 原因(要因)的极方便而有效的方法.
特性要因图就是能一目了然的表示出结果与原因之影 响情形或二者之间关系之图形,因其形状像鱼骨,故又称 “鱼骨图”.
在目前现场问题改善方面,被视为一种最方便,迅速且 有效的工具之一.所以在品管圈活动中一直扮演着非常重 要的角色,而号称QC七大工具中的宠儿.
医嘱频繁更改 交待与医嘱不符
医生
医嘱药物种类多
小孩病了
走神
人员少
药物未 归类放置
摆药人员
不固定
药物放置位置不固定 储药柜
药物种类多 环境嘈杂
护理人员
没有责任心
对药物 不熟悉
易混淆药品多
摆 药 错 误
环境
材料
17
问题一:急救物品分散
急 救
P计划
1、急救物品统一放置，分类管理。 2、在有包装的急救物品外包装上或者柜台下 3、建立急救物品数量上报制度，由护士长负责开会传达
例：图名称、日期、绘制者
票选要因
总共17项，根据八二法则，17×20%=3.4 收尾法 选取前4项，为要因
•
要我安全是爱护，我要安全是觉悟。21.2.2721.2.27Saturday, February 27, 2021
•
卖真品、标真价、送真情。10:38:0610:38:0610:382/27/2021 10:38:06 AM
什么是特性要因图
代表结果与原因间，或期望与对策间的关系 形状很像鱼骨，故又称『鱼骨图』或『因果图』
大
原因2
家
原因1
原因3
好
原因8 结 果 原因4
我 是
原因7
原因5
小
原因6
鱼
儿
何时使用特性要因图
考虑复杂的问题，客观找出可能的原因或对策
为
何
要因分析
门 诊
药
原因追求型特性要因图
如 何 让
门
对策研拟