品管圈12--鱼骨图

什么是特性要因图
代表结果与原因间，或期望与对策间的关系 形状很像鱼骨，故又称『鱼骨图』或『因果图』 大 家 好 我 是 小 鱼 儿
原因2
原因1
原因3 原因4 原因5
原因8 原因7
结果
原因6
何时使用特性要因图

考虑复杂的问题，客观找出可能的原因或对策

要因分析
原因追求型特性要因图
如 何 让 门 诊 药 房 发 药 不 出 错
日常维护
营养液
为 何 留 置 胃 管 的 意 外 拔 管 率 高
注意要点
鱼骨图 原因分析非一次会议即可完成，但应设立完成日 鱼骨图原因分析中只挑4-6项为要因(选80%重要性者) 先投票票选要因，再依实际查核找出真因
针对末端因进行投票
大要因线、中要因线、小要因线…等线条交接，取60-80度交角 绘制完成，作确认修正后，记入必要事项，将有助于查检用， 例：图名称、日期、绘制者
点滴管脱落
要求打点滴 病人
要求调整滴速
加药种类多 未按时间查看
时间未控制好
姿势 不当
红 肿
痛
不方便 影响作息 打针部位
高度不足 点滴架
洗澡
材质不良
吃饭 请假
Bag破洞漏水
控制阀不良
卡榫无法固定 纸胶脱落不粘
事
物
为 何 输 液 会 造 成 红 灯 使 用 次 数 高
表示由圈员票选所得要因
特性要因图的结构
• 往下追问的是可控因素，不要过多追究不可控因素 • 先从可控因素开始着手分析
人员
医嘱频繁更改 交待与医嘱不符 医生 医嘱药物种类多
人员少 小孩病了
心情不好
走神
护理人员
药物未 归类放置 没有责任心
摆药人员 不固定
对药物 不熟悉
药物放置位置不固定 环境嘈杂 储药柜
药物种类多 易混淆药品多
摆 药 错 误
为 何 门 诊 药 房 发 药 药 品 剂 量 错 误
大 骨 展 开 法
(1)决定品质特性
特 性
(2)决定大要因
60 °~ 80° 特 性
(3)找出中要因
(4)找出小要因
(5)圈选要因
特 性
特 性
特 性
小骨集约法
一、决定问题点(主题) 二、收集语言资料 1.10～15分钟思考 2.1 ～ 10张卡片 (每张卡片仅能写一个idea、需具体明确) 三、确认语言资料 1.逐一确认每个idea、可删去完全相同者并可随时增加新idea 2.归纳每个idea 四、整理成要因特性图 五、圈选重要要因
日常维护
为 何 空 肠 营 养 管 可 留 置 时 间 内 的 意 外 拔 管 率 高
这也是鱼骨图
產品品質低劣 材料 不好 設計 拙劣 員工 無法勝任 收費過高 行銷成效不 彰 材料的 成本
客戶 滿意度 低
客服的回答錯誤
客服電話等候 的時間過久 收費結構
沒有得到 應有的服務
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其他
人员
实习、进修人员多 责任心
这 就 是 鱼 骨 图
置 管 过 程
深度
方法 外露管
工作人员 状态 固定
人员流动 大 病人 相关宣教 不够 工作人员 约束不当 冲管液 冲管方法 冲管
情绪
操作暴力
操作前准备
病人状态 镇静不到 位 神志不清、 烦躁
封管方法
封管液 营养液 频次
封管
输注液 性 质 封管不及时 无维护流程 药液
品 管 圈 系 统 学 习
特
性
要
因
图
பைடு நூலகம்
李XX
特性要因图
何谓特性要因图
1953年石川馨教授所提出的一种以把握结果(特性)与 原因(要因)的极方便而有效的方法. 特性要因图就是能一目了然的表示出结果与原因之影 响情形或二者之间关系之图形,因其形状像鱼骨,故又称 “鱼骨图”. 在目前现场问题改善方面,被视为一种最方便,迅速且 有效的工具之一.所以在品管圈活动中一直扮演着非常重 要的角色,而号称QC七大工具中的宠儿.
环境
材料
17
问题一:急救物品分散 急 救 前 用 物 准 备 时 间 长

P计划
1、急救物品统一放置，分类管理。 2、在有包装的急救物品外包装上或者柜台下 3、建立急救物品数量上报制度，由护士长负责开会传达
1、于6.16-6.18三天内，全科上下整理内务，重新整理了科室的 仓库和清创室，就急救物品的摆放位置进行合理的布置，物品贴标 签，并保证科内人员知晓 2、于6.18下午，护士长传达急救物品数量上报制度相关内容，要 求大家发现数量不足2天最大使用量时，要立即上报护士长，夜班 要在交班本上进行记录 1、自6.18后，每周负责人对急救物品进行检查，护士长随时抽查 2、自6.20后，急诊未出现急救物品不足事件
票选要因
总共17项，根据八二法则，17×20%=3.4 收尾法 选取前4项，为要因
注意要点
• 大要因通常代表是一个具体方向 • 中要因通常代表的是一个概念、想法 • 小要因通常代表的是具体事件
• 至少要有4根大骨、3根中骨及2根小骨。一支特性要因图就
会有24个小要因，且这些要因都不能重覆。
人员 其他
固定 操作前准备
工作人员状态 情绪 输注液 性 质 实习员多 人员流动 大
封管
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人员
护士
三查九对项目太多
未有创新性的更新 无专职人员负责 步骤太繁琐
病人
未遵守三查九对
每个原因各问 5个WHY，直 到找到真因
为 何 护 士 会 在 用 药 时 间 上 犯 错
为 何 门 诊 药 房 发 药 会 出 错

对策研拟
对策追求型特性要因图
如何制作特性要因图
列出问题 决定大要因
4M1E (人man,
机machine, 料material,法method, 环environment)
决定中小要因 决定重要的原因 填写制作目的、日期及制作者等基本资料
1.列出问题
2.决定大要因
人员
方法
大骨
环境
机器设备
材料
为 何 门 诊 药 房 发 药 药 品 剂 量 错 误
特性要因图的结构
3.决定中小要因
人员 方法
中骨
小骨
环境
机器设备
材料
为 何 门 诊 药 房 发 药 药 品 剂 量 错 误
特性要因图的结构
4.决定重要的原因
人员 方法
中骨
小骨
环境
机器设备
材料
D实施
C检查 A评价 实施日期
改进后效果良好
2015.6.16—6.18 负责人 胡荣华 王 芳
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效果检查
效果检查
人
不想打点滴 操作不当 未插导气针 固定不当易反折 护理人员 自觉病情好转 想出院 自拔 紧张怕滴空 滴数控制不佳 点滴滴空 更换衣服 导气孔不良 导气针不良 灯光太暗