品管圈12--鱼骨图
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QC报告QCC品管圈鱼骨图冰山图
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鱼骨图
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品管圈12--鱼骨图
称、日期、绘制者
票选要因
总共17项，根据八二法则，17×20%=3.4 收尾法 选取前4项，为要因
医嘱频繁更改 交待与医嘱不符
医生
医嘱药物种类多
小孩病了
走神
人员少
药物未 归类放置
摆药人员
不固定
药物放置位置不固定 储药柜
药物种类多 环境嘈杂护理Βιβλιοθήκη 员没有责任心对药物
摆
不熟悉
药
错
误
易混淆药品多
环境
材料
问题一:急救物品分散
急 救
P计划
1、急救物品统一放置，分类管理。 2、在有包装的急救物品外包装上或者柜台下 3、建立急救物品数量上报制度，由护士长负责开会传达
时
C检查
1、自6.18后，每周负责人对急救物品进行检查，护士长随时抽查 2、自6.20后，急诊未出现急救物品不足事件
间 长
A评价 改进后效果良好
实施日期 2015.6.16—6.18
负责人
胡荣华 王芳
Company Logo
效果检查
效果检查
人
不想打点滴
护理人员
操作不当 未插导气针 固定不当易反折
什么是特性要因图
代表结果与原因间，或期望与对策间的关系 形状很像鱼骨，故又称『鱼骨图』或『因果图』
大
原因2
家
原因1
原因3
好
原因8 结 果 原因4
我 是
原因7
原因5
小
原因6
鱼
儿
何时使用特性要因图
考虑复杂的问题，客观找出可能的原因或对策
为
何
要因分析
门 诊
药
原因追求型特性要因图
如 何 让
票选要因
总共17项，根据八二法则，17×20%=3.4 收尾法 选取前4项，为要因
医嘱频繁更改 交待与医嘱不符
医生
医嘱药物种类多
小孩病了
走神
人员少
药物未 归类放置
摆药人员
不固定
药物放置位置不固定 储药柜
药物种类多 环境嘈杂护理Βιβλιοθήκη 员没有责任心对药物
摆
不熟悉
药
错
误
易混淆药品多
环境
材料
问题一:急救物品分散
急 救
P计划
1、急救物品统一放置，分类管理。 2、在有包装的急救物品外包装上或者柜台下 3、建立急救物品数量上报制度，由护士长负责开会传达
时
C检查
1、自6.18后，每周负责人对急救物品进行检查，护士长随时抽查 2、自6.20后，急诊未出现急救物品不足事件
间 长
A评价 改进后效果良好
实施日期 2015.6.16—6.18
负责人
胡荣华 王芳
Company Logo
效果检查
效果检查
人
不想打点滴
护理人员
操作不当 未插导气针 固定不当易反折
什么是特性要因图
代表结果与原因间，或期望与对策间的关系 形状很像鱼骨，故又称『鱼骨图』或『因果图』
大
原因2
家
原因1
原因3
好
原因8 结 果 原因4
我 是
原因7
原因5
小
原因6
鱼
儿
何时使用特性要因图
考虑复杂的问题，客观找出可能的原因或对策
为
何
要因分析
门 诊
药
原因追求型特性要因图
如 何 让
临床鱼骨图图表
鱼骨图图表
封面
汇报单位：
—— 汇报小组：
精美鱼骨图分析含使用说明
注意这里是要添加概括性原因
这里对概括性原因进行解释说明
制度
人
缺乏责任心 无宣教经验
护士宣教 能力差
物
无宣教经验
护士宣教 能力差
无宣教经验 缺乏耐心
注 意
护士宣教 能力差
缺乏培训 缺乏耐心
缺乏耐心 无宣教经验
护士宣教
能力差
缺乏耐心
护士宣教 能力差
Description
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鱼骨图图表系列
品管圈专业图表内含鱼骨图/甘特图/柏拉图/雷达图/冰山图/目标对比预测等
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Step 1
Step 2
Step 3
Step 4
Step 5
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鱼骨图图表系列
品管圈专业图表内含鱼骨图/甘特图/柏拉图/雷达图/冰山图/目标对比预测等
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无宣教经验 缺乏耐心
护士宣教 能力差
注 意
护士宣教
无宣教经验
无宣教经验
护士宣教
护士宣教
无宣教经验
这 里
能力差
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鱼骨图图表系列
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新版QC报告QCC品管圈鱼骨图冰山图
40页
QC鱼骨图&冰 山图图表集
鱼骨图
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成因及影响
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QC鱼骨图&冰 山图图表集
鱼骨图
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成因及影响
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品管圈QC专用图表-鱼骨图柏拉图冰山图甘特图等
R1 Beta candidate
06/06/13
Internal release
06/08/12
Patch release
12/15/12
Beta Program
09/01/13
Launch
03/01/14
201X Q2
Q3
Q4
Q1 2013
Q2
Q3
Q4
Q1 2014
201X
Today
甘特图平面版本-可随意编辑变颜色
蒙中遗失了心，却在这和煦阳光下找到了魂。终于了悟了那埋藏已久的心。于是，我轻轻
的笑了。
8、人犹如深海里浮浮沉沉，一波一波的海水带着压力冲过来，要将自己深深地淹
没，再淹没。
9、爱情如果只剩下同情，就算回到身边，又有何意义？
10、友情其实和爱情一样，很多的时候，距离才可以让彼此懂得。
11、爱一个人不是要拥有他，只要在远方默默地注视他，也就心满意足。
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鱼骨图/冰山图/柏拉图/甘特图/雷达图等
QC/品管圈专用图表
汇报人：XX设计师
汇报单位：某某医院某某科室
圈名：X
鱼骨图平面版本-可随意编辑变颜色
人
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环境
QC品管圈专用图表鱼骨图冰山图柏拉图甘特图雷达图PPT演示课件
将"咖啡屋"学习模式应用于小学生的 作文教 学中， 落实到 作文教 学的等 各个环 节，充 分激发 了学生 写作的 主动性 和积极 性，加 强了学 生间的 了解与 沟通， 培养了 良好的 写作习 惯，提 高了学 生的写 作水平 。
若素素材
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鱼骨图平面版本-可随意编辑变颜色
将"咖啡屋"学习模式应用于小学生的 作文教 学中， 落实到 作文教 学的等 各个环 节，充 分激发 了学生 写作的 主动性 和积极 性，加 强了学 生间的 了解与 沟通， 培养了 良好的 写作习 惯，提 高了学 生的写 作水平 。
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将"咖啡屋"学习模式应用于小学生的 作文教 学中， 落实到 作文教 学的等 各个环 节，充 分激发 了学生 写作的 主动性 和积极 性，加 强了学 生间的 了解与 沟通， 培养了 良好的 写作习 惯，提 高了学 生的写 作水平 。
人
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将"咖啡屋"学习模式应用于小学生的 作文教 学中， 落实到 作文教 学的等 各个环 节，充 分激发 了学生 写作的 主动性 和积极 性，加 强了学 生间的 了解与 沟通， 培养了 良好的 写作习 惯，提 高了学 生的写 作水平 。
将"咖啡屋"学习模式应用于小学生的 作文教 学中， 落实到 作文教 学的等 各个环 节，充 分激发 了学生 写作的 主动性 和积极 性，加 强了学 生间的 了解与 沟通， 培养了 良好的 写作习 惯，提 高了学 生的写 作水平 。
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将"咖啡屋"学习模式应用于小学生的 作文教 学中， 落实到 作文教 学的等 各个环 节，充 分激发 了学生 写作的 主动性 和积极 性，加 强了学 生间的 了解与 沟通， 培养了 良好的 写作习 惯，提 高了学 生的写 作水平 。
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将"咖啡屋"学习模式应用于小学生的 作文教 学中， 落实到 作文教 学的等 各个环 节，充 分激发 了学生 写作的 主动性 和积极 性，加 强了学 生间的 了解与 沟通， 培养了 良好的 写作习 惯，提 高了学 生的写 作水平 。
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将"咖啡屋"学习模式应用于小学生的 作文教 学中， 落实到 作文教 学的等 各个环 节，充 分激发 了学生 写作的 主动性 和积极 性，加 强了学 生间的 了解与 沟通， 培养了 良好的 写作习 惯，提 高了学 生的写 作水平 。
将"咖啡屋"学习模式应用于小学生的 作文教 学中， 落实到 作文教 学的等 各个环 节，充 分激发 了学生 写作的 主动性 和积极 性，加 强了学 生间的 了解与 沟通， 培养了 良好的 写作习 惯，提 高了学 生的写 作水平 。
品管圈管理工具—特性要因图,鱼骨图
问4、为什么有那么多蜘蛛? 因为大厦四周有蜘蛛喜欢吃的飞虫
问5、为什么有那么多飞虫 因为这里的飞虫繁殖特别快
解析
问6、为什么飞虫繁殖特别快 因为这里的尘埃最适宜飞虫繁殖
问7、为什么这里的尘埃最宜飞虫繁殖,? 尘埃本无特别,只是配合了从窗子射进来的充足阳光, 正好形成了特别刺激飞虫繁殖兴奋的温床,大量飞虫 聚集在此,以超常的激情繁殖,于是给蜘蛛提供超常集 中的美餐,蜘蛛超常聚集,又吸引了燕子聚集留连,燕 子吃饱了,就近在大厦上方便---
病人資料輸錯
處理order時
未受高層重視
貼錯病人資料
患基本資料
未受高層重視 未受高層重視
未受高層重視
未受高層重視
X光片置入X光袋 無稽核制度
未核對病人基本資料開錯排檢單
開錯排檢單
無電子病歷
資訊
醫令畫面設計不佳,點錯病人
護理站無配置放置X光片處
政策不適切
病人辨識
未安排人員教育
未制定標準流程
護理人員
為 何 下 刀 前 未 發 現 病 人 的 X 光 資 料 錯 誤 ？
品管圈管理工具— 特性要因图
汇报大纲
• 新旧七大品管工具介绍
• 层别法、查检表、柏拉图、鱼骨图、散布图、直 方图、管制图(直管散鱼别查拉）
• 关联图、系统图、亲和图、PDPC法、矩阵图、矩 阵数据解析法、箭线图（双矩箭P关系亲）
手法 特性要因图
柏拉图 查检表 层别法 散布图
管制图 直方图
图形
QC七大手法
(每张□仅能写一个idea、需具体明确) 三、确认语言资料
(一)逐一确认每个idea、可删去完全相同者 并可随时增加新idea
(二)归纳每个idea 四、整理成要因特性图 五、圈选重要要因
问5、为什么有那么多飞虫 因为这里的飞虫繁殖特别快
解析
问6、为什么飞虫繁殖特别快 因为这里的尘埃最适宜飞虫繁殖
问7、为什么这里的尘埃最宜飞虫繁殖,? 尘埃本无特别,只是配合了从窗子射进来的充足阳光, 正好形成了特别刺激飞虫繁殖兴奋的温床,大量飞虫 聚集在此,以超常的激情繁殖,于是给蜘蛛提供超常集 中的美餐,蜘蛛超常聚集,又吸引了燕子聚集留连,燕 子吃饱了,就近在大厦上方便---
病人資料輸錯
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無電子病歷
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政策不適切
病人辨識
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未制定標準流程
護理人員
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品管圈管理工具— 特性要因图
汇报大纲
• 新旧七大品管工具介绍
• 层别法、查检表、柏拉图、鱼骨图、散布图、直 方图、管制图(直管散鱼别查拉）
• 关联图、系统图、亲和图、PDPC法、矩阵图、矩 阵数据解析法、箭线图（双矩箭P关系亲）
手法 特性要因图
柏拉图 查检表 层别法 散布图
管制图 直方图
图形
QC七大手法
(每张□仅能写一个idea、需具体明确) 三、确认语言资料
(一)逐一确认每个idea、可删去完全相同者 并可随时增加新idea
(二)归纳每个idea 四、整理成要因特性图 五、圈选重要要因
医院品管圈各类鱼骨图汇总
焦虑,食欲差 文化素质低 理解能力差
饮食不及时 饮食不合口味
并发症 烹调环境不合适
就餐环境不合适
合并其他疾病
患者及家属因素
环境因素
其他因素
解析
胃癌患者营养状况下降的原因解析（鱼骨图)
人员
护士
为
环境
何
胃
癌
病
人
术
后
的
BMI
指 数 下 降
工具
其他
患者 家属
护 士 “我的病人我负责”
的服务理念不强
工作量大
特性要因图
代表结果与原因间或期望与对策间的关系 形状很像鱼骨，故又称『鱼骨图』或『因果图』
人
事
问 题
物
方法
说明：大原因下还有小原因，更小的原因，直到分无可分；四方面并不是固定
医护因素
工具
营养学知识缺乏
缺乏评估 宣教时间不当
连续性指导不够
缺乏直观模具
表达能力差
语言不够通俗
缺乏宣教材料
陪护更换多
责任心
不重视患者宣教
责任护士 更换频繁
知识不全面 沟通不到位
沟通不到位
患者文化 水平不同
执行力差 家属更换频繁
评判性思维 能力参差不齐
对功能锻炼重要 性的认识不够
执行力差
宣教不到位
流程不完善
宣教不到位 护士培训不到其他
：表要因
饮食不及时 饮食不合口味
并发症 烹调环境不合适
就餐环境不合适
合并其他疾病
患者及家属因素
环境因素
其他因素
解析
胃癌患者营养状况下降的原因解析（鱼骨图)
人员
护士
为
环境
何
胃
癌
病
人
术
后
的
BMI
指 数 下 降
工具
其他
患者 家属
护 士 “我的病人我负责”
的服务理念不强
工作量大
特性要因图
代表结果与原因间或期望与对策间的关系 形状很像鱼骨，故又称『鱼骨图』或『因果图』
人
事
问 题
物
方法
说明：大原因下还有小原因，更小的原因，直到分无可分；四方面并不是固定
医护因素
工具
营养学知识缺乏
缺乏评估 宣教时间不当
连续性指导不够
缺乏直观模具
表达能力差
语言不够通俗
缺乏宣教材料
陪护更换多
责任心
不重视患者宣教
责任护士 更换频繁
知识不全面 沟通不到位
沟通不到位
患者文化 水平不同
执行力差 家属更换频繁
评判性思维 能力参差不齐
对功能锻炼重要 性的认识不够
执行力差
宣教不到位
流程不完善
宣教不到位 护士培训不到其他
：表要因
品管圈活动之鱼骨图
又因這種圖法是石川馨教授所發表，故又 稱為「石川圖」（Ishigawa Diagram ）。
10
電機電子環境發展協會
特性要因圖的畫法
一、決定評價特性
自左向右劃一條粗箭線，代表作程。在箭頭右邊劃 一個圖文框，將評價特性標示在框內。
二、列出大要因
1. 通常可從5M1E擇4~5要項列為大要因。
2.大要因以
要因把握
要
查檢表 柏拉圖 層別法 直方圖
因 解 析
散佈圖
推移圖
標
效果確認
效果追蹤
對策檢討
準
5W2H IE手法
化
日常管理
PDCA
6
電機電子環境發展協會
Productivity 生產力
Quality 品質
Cost
成本
Safety
安全
Morale 士氣
5S─整理、整頓、清掃、清潔、教養
TPM─全面生產力保全
1938年奧斯朋博士提出的一種集體會議與思考 的方法。
這種會議是針對某一主題，盡量讓大家在不相 批評的氣氛下，提出構想，同時利用靈感的互 相誘導與激盪，產生更多的創意與聯想。
13
電機電子環境發展協會
頭腦風暴法
腦力激盪(頭腦風暴)法的四大原則：
1.不可以批評 2.自由開放，自由聯想 3.創意越多越好 4.盡量運用別人的意見(搭便車)
4
電機電子環境發展協會
品管圈活動的真諦
正確的品管圈活動推行方式：
充份與方針管理和品經體管理結合
強調日常化與平時化的自主活動
主管要扮演活動教練的角色
人人皆為自我和團隊成長而參與活動
5
電機電子環境發展協會
問題改善型 QCC與專題研究之改善歷程法
10
電機電子環境發展協會
特性要因圖的畫法
一、決定評價特性
自左向右劃一條粗箭線，代表作程。在箭頭右邊劃 一個圖文框，將評價特性標示在框內。
二、列出大要因
1. 通常可從5M1E擇4~5要項列為大要因。
2.大要因以
要因把握
要
查檢表 柏拉圖 層別法 直方圖
因 解 析
散佈圖
推移圖
標
效果確認
效果追蹤
對策檢討
準
5W2H IE手法
化
日常管理
PDCA
6
電機電子環境發展協會
Productivity 生產力
Quality 品質
Cost
成本
Safety
安全
Morale 士氣
5S─整理、整頓、清掃、清潔、教養
TPM─全面生產力保全
1938年奧斯朋博士提出的一種集體會議與思考 的方法。
這種會議是針對某一主題，盡量讓大家在不相 批評的氣氛下，提出構想，同時利用靈感的互 相誘導與激盪，產生更多的創意與聯想。
13
電機電子環境發展協會
頭腦風暴法
腦力激盪(頭腦風暴)法的四大原則：
1.不可以批評 2.自由開放，自由聯想 3.創意越多越好 4.盡量運用別人的意見(搭便車)
4
電機電子環境發展協會
品管圈活動的真諦
正確的品管圈活動推行方式：
充份與方針管理和品經體管理結合
強調日常化與平時化的自主活動
主管要扮演活動教練的角色
人人皆為自我和團隊成長而參與活動
5
電機電子環境發展協會
問題改善型 QCC與專題研究之改善歷程法
品管圈工具-鱼骨图
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
6、深究要因
考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因
追查要因时，要求“全员”讨论决定
将深究的要因称为[主要因]，用 标记
[主要因]是对策的内容可以用眼和数据确认的
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
7、记入关联事项
在制成的鱼骨图下栏标注名称。 标注制图日期 标注制图人姓名
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析 步骤
实例 分析
鱼骨图类型
整理问题型 各要素与特性值之间不存在原因关系，而是结构关系
原因型
鱼头在右，特性值通常以“为什么”来写。
对策型
鱼头在左，特性值通常以“提高/改善”来写
鱼骨图
定义
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ用法
类型
结构
分析 步骤
实例 分析
鱼骨图基本结构
③
②
⑤ ⑥ ④
①
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
2015年4月3日 …的特性要因分析图
王**，李**，陈**
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，依照5W1H的方法
1.What 做什么 2.Where 何地 3.When 何时 4、Who 何人
去除不必要部门和动作 改善对象是什么？改善目的？ 改变场所或场所的组合 作业或作业者的方向是否在正确状态 改变发生的时间、日期或顺序 人组合或工作分担，重新检查讨论
鱼骨图
定义
品管圈工具-鱼骨图
将所有事情怀疑一次，把上面5个质问均 用Why来商讨找出最佳改善方案
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
鱼骨图分析步骤
1、决定问题的特性-----结果
讲解会议目的，认清、阐明需要解决的问题， 就此达成一致。 ①
特性
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
2、特性和主骨
特性写在右边，用四方框圈起来 主骨用粗线画，加箭头标志
② 主骨
①
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
3、大骨和要因
因”的方法，是一种透过现象看本质的分析方
法，所以也称其为“鱼骨图”或者“鱼刺图”
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析 步骤
实例 分析
问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风
暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关
联性整理而形成的层次分明、条理清楚，并标出重要因 素的图形就叫“特性要因分析”、“因果图”
鱼骨图
定义
用法
类型
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
鱼骨图分析步骤
1、决定问题的特性-----结果
讲解会议目的，认清、阐明需要解决的问题， 就此达成一致。 ①
特性
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
2、特性和主骨
特性写在右边，用四方框圈起来 主骨用粗线画，加箭头标志
② 主骨
①
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
3、大骨和要因
因”的方法，是一种透过现象看本质的分析方
法，所以也称其为“鱼骨图”或者“鱼刺图”
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析 步骤
实例 分析
问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风
暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关
联性整理而形成的层次分明、条理清楚，并标出重要因 素的图形就叫“特性要因分析”、“因果图”
鱼骨图
定义
用法
类型
品管圈小知识[鱼骨图]品管圈联盟
![品管圈小知识[鱼骨图]品管圈联盟](https://img.taocdn.com/s3/m/7221753b1a37f111f1855bca.png)
品管圈小知识[鱼骨图]品管圈联盟
特性要因图：又称石川图或鱼骨图，就是将造成某项结果的众多原因，以系统的方式图解，用图来表达结果（特性）与原因（因素）之间的关系。
特性要因图特别适合于工作小组（QCC）中实行质量的民主管理，是一种充分发动员工动脑筋，查原因，集思广益的好办法。
可使用在一般管理及工作改善的各种阶段，特别是树立意识的初期，易于使问题的原因明朗化，从而设计步骤解决问题。
鱼骨图基本结构
1、整理问题性鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系，对问题进行结构化整理）
2、原因性鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写）
3、对策性鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写）
特性要因图使用步骤
步骤1 集合有关人员：召集与次问题相关的、有经验的人员，人数最好4~10人步骤2 把问题写入鱼头，将:人、机、料、法、环境等大原因写入鱼身，并针对问题点，选择层别方法步骤3 由集合的人员就影响问题的原因发言，发言内容记入图上，中途不可批评或质问（头脑风暴）步骤4 时间大约1个小时，搜集20~40个原因则可结束步骤5 所有搜集的原因，何者影响最大，由大家轮流发言，经大家磋商后，认为影响较大，圈上红色圈。
如果所选出的要因过多，则需要进行第二轮投票步骤6 重新画一张原因图，并除去未上圈的原因，圈数愈多的列为最优先处理（或从步骤4结束后直接以评价表形式对所有小原因进行打分评比，按80/20原则选出要因）
特性要因图提供的是抓取重要原因的工具，所以参加的人员应包含对此项工作具有经验者，才易奏效。
医策管理咨询（北京）有限公司为本次大赛宣传协助单位。
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什么是特性要因图
代表结果与原因间，或期望与对策间的关系 形状很像鱼骨，故又称『鱼骨图』或『因果图』 大 家 好 我 是 小 鱼 儿
原因2
原因1
原因3 原因4 原因5
原因8 原因7
结果
原因6
何时使用特性要因图
考虑复杂的问题，客观找出可能的原因或对策
要因分析
原因追求型特性要因图
如 何 让 门 诊 药 房 发 药 不 出 错
日常维护
营养液
为 何 留 置 胃 管 的 意 外 拔 管 率 高
注意要点
鱼骨图 原因分析非一次会议即可完成，但应设立完成日 鱼骨图原因分析中只挑4-6项为要因(选80%重要性者) 先投票票选要因，再依实际查核找出真因
针对末端因进行投票
大要因线、中要因线、小要因线…等线条交接，取60-80度交角 绘制完成，作确认修正后，记入必要事项，将有助于查检用， 例：图名称、日期、绘制者
点滴管脱落
要求打点滴 病人
要求调整滴速
加药种类多 未按时间查看
时间未控制好
姿势 不当
红 肿
痛
不方便 影响作息 打针部位
高度不足 点滴架
洗澡
材质不良
吃饭 请假
Bag破洞漏水
控制阀不良
卡榫无法固定 纸胶脱落不粘
事
物
为 何 输 液 会 造 成 红 灯 使 用 次 数 高
表示由圈员票选所得要因
特性要因图的结构
• 往下追问的是可控因素，不要过多追究不可控因素 • 先从可控因素开始着手分析
人员
医嘱频繁更改 交待与医嘱不符 医生 医嘱药物种类多
人员少 小孩病了
心情不好
走神
护理人员
药物未 归类放置 没有责任心
摆药人员 不固定
对药物 不熟悉
药物放置位置不固定 环境嘈杂 储药柜
药物种类多 易混淆药品多
摆 药 错 误
为 何 门 诊 药 房 发 药 药 品 剂 量 错 误
大 骨 展 开 法
(1)决定品质特性
特 性
(2)决定大要因
60 °~ 80° 特 性
(3)找出中要因
(4)找出小要因
(5)圈选要因
特 性
特 性
特 性
小骨集约法
一、决定问题点(主题) 二、收集语言资料 1.10～15分钟思考 2.1 ～ 10张卡片 (每张卡片仅能写一个idea、需具体明确) 三、确认语言资料 1.逐一确认每个idea、可删去完全相同者并可随时增加新idea 2.归纳每个idea 四、整理成要因特性图 五、圈选重要要因
日常维护
为 何 空 肠 营 养 管 可 留 置 时 间 内 的 意 外 拔 管 率 高
这也是鱼骨图
產品品質低劣 材料 不好 設計 拙劣 員工 無法勝任 收費過高 行銷成效不 彰 材料的 成本
客戶 滿意度 低
客服的回答錯誤
客服電話等候 的時間過久 收費結構
沒有得到 應有的服務
TEXT
TEXT
TEXT
其他
人员
实习、进修人员多 责任心
这 就 是 鱼 骨 图
置 管 过 程
深度
方法 外露管
工作人员 状态 固定
人员流动 大 病人 相关宣教 不够 工作人员 约束不当 冲管液 冲管方法 冲管
情绪
操作暴力
操作前准备
病人状态 镇静不到 位 神志不清、 烦躁
封管方法
封管液 营养液 频次
封管
输注液 性 质 封管不及时 无维护流程 药液
品 管 圈 系 统 学 习
特
性
要
因
图
பைடு நூலகம்
李XX
特性要因图
何谓特性要因图
1953年石川馨教授所提出的一种以把握结果(特性)与 原因(要因)的极方便而有效的方法. 特性要因图就是能一目了然的表示出结果与原因之影 响情形或二者之间关系之图形,因其形状像鱼骨,故又称 “鱼骨图”. 在目前现场问题改善方面,被视为一种最方便,迅速且 有效的工具之一.所以在品管圈活动中一直扮演着非常重 要的角色,而号称QC七大工具中的宠儿.
环境
材料
17
问题一:急救物品分散 急 救 前 用 物 准 备 时 间 长
P计划
1、急救物品统一放置，分类管理。 2、在有包装的急救物品外包装上或者柜台下 3、建立急救物品数量上报制度，由护士长负责开会传达
1、于6.16-6.18三天内，全科上下整理内务，重新整理了科室的 仓库和清创室，就急救物品的摆放位置进行合理的布置，物品贴标 签，并保证科内人员知晓 2、于6.18下午，护士长传达急救物品数量上报制度相关内容，要 求大家发现数量不足2天最大使用量时，要立即上报护士长，夜班 要在交班本上进行记录 1、自6.18后，每周负责人对急救物品进行检查，护士长随时抽查 2、自6.20后，急诊未出现急救物品不足事件
票选要因
总共17项，根据八二法则，17×20%=3.4 收尾法 选取前4项，为要因
注意要点
• 大要因通常代表是一个具体方向 • 中要因通常代表的是一个概念、想法 • 小要因通常代表的是具体事件
• 至少要有4根大骨、3根中骨及2根小骨。一支特性要因图就
会有24个小要因，且这些要因都不能重覆。
人员 其他
固定 操作前准备
工作人员状态 情绪 输注液 性 质 实习员多 人员流动 大
封管
TEXT
TEXT
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TEXT
人员
护士
三查九对项目太多
未有创新性的更新 无专职人员负责 步骤太繁琐
病人
未遵守三查九对
每个原因各问 5个WHY，直 到找到真因
为 何 护 士 会 在 用 药 时 间 上 犯 错
为 何 门 诊 药 房 发 药 会 出 错
对策研拟
对策追求型特性要因图
如何制作特性要因图
列出问题 决定大要因
4M1E (人man,
机machine, 料material,法method, 环environment)
决定中小要因 决定重要的原因 填写制作目的、日期及制作者等基本资料
1.列出问题
2.决定大要因
人员
方法
大骨
环境
机器设备
材料
为 何 门 诊 药 房 发 药 药 品 剂 量 错 误
特性要因图的结构
3.决定中小要因
人员 方法
中骨
小骨
环境
机器设备
材料
为 何 门 诊 药 房 发 药 药 品 剂 量 错 误
特性要因图的结构
4.决定重要的原因
人员 方法
中骨
小骨
环境
机器设备
材料
D实施
C检查 A评价 实施日期
改进后效果良好
2015.6.16—6.18 负责人 胡荣华 王 芳
Company Logo
效果检查
效果检查
人
不想打点滴 操作不当 未插导气针 固定不当易反折 护理人员 自觉病情好转 想出院 自拔 紧张怕滴空 滴数控制不佳 点滴滴空 更换衣服 导气孔不良 导气针不良 灯光太暗