门静脉高压症课件

门静脉高压症
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肝炎后肝硬化病理改变
⑴ 门脉受阻压力升高 肝小叶内纤维组织增生、肝细胞再
生，压迫肝小叶内的肝窦引起 ⑵ 肝小叶间汇管区的肝动脉与门静脉
之间的交通支开放，压力高8~10倍 的肝动脉血直接注入门脉，使门脉 压力更加增高
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（图2）
中央静脉 肝窦 门静脉小分支
肝动脉小分支 交通支
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临床表现
1.脾大、脾亢 2.呕血、便血（交通支扩张） 3.腹水
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1.脾大、脾亢
左肋下可摸到肿大的脾脏，巨大的 脾脏可以到达左髂窝。脾亢表现为三少：
WBC < 3×109 /L RBC < 2.5×1010 /L 或 Hb <70 g/L 血小板 <（70~80）×109 /L
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食管囊 100~150ml 胃囊 150~200ml
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插管方法：
⑴向气囊内注气了解充气量、有无漏气 ⑵涂上石蜡油，经鼻孔插入三腔二囊管 ⑶先向胃囊注入气体150~200ml,夹管，
拉出管子到不能拉动 ⑷再向食道囊注气100~150ml，夹管 ⑸标明三个腔道的名称和注气的时间
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2.呕血、便血（交通支扩张）
⑴胃底、食管下段交通支扩张 静脉曲张，表面黏膜变薄，出现
呕血、便血
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出血
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呕血
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⑵前腹壁交通支扩张 引起腹壁静脉曲张
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⑶直肠下段、肛管交通支扩张
直肠上、下静脉丛扩张，引起 继发性痔，和痔出血。 ⑷腹膜后交通支扩张
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⑵奥曲肽
选择性降低门脉血流，抑制消化液分泌，有效 率80%，主要用于内分泌素瘤及急性胰腺炎和门 脉高压出血的治疗。
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⑶施他宁
选择性降低门脉血流，用于门脉 高压大出血，有效率80%。
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(4)其他止血药物
⑴Vtamin K1 ⑵Adona ⑶氨甲苯酸 ⑷酚磺乙胺 ⑸立止血
正常时，肝动脉、门静脉小分支分别流入肝窦， 它们之间的交通支不开放
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图3
肝硬化时，交通支开放，肝动脉血流入门静 脉，从而使门静脉压力更高
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门脉高压症可发生以下病理改变
1.脾大、脾亢
脾淤血→纤维组织增生、脾髓组 织再生→破坏血细胞的功能增加→充 血性脾大、脾亢。
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3.腹 水
⑴门脉压增高，血管滤过压高，漏出性
腹水
⑵血管滤过压高、肝内淋巴液生成增加，
回流不畅，大量淋巴液从肝表面漏入
腹腔→造成腹水。
⑶肝功能障碍，蛋白合成减少，血浆胶体
渗透压降低，造成腹水。
⑷肝功能障碍，对醛固酮和抗利尿激素
的灭活能力减弱，肾小管对水钠的重吸
收增加，造成腹水。门静脉高压症
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㈠非手术治疗
Child-Pugh C级手术死亡率
＞25%
据文献及教科书记载,有明显黄疸、腹 水、肝功能严重受损的病人发生大出血 时，手术死亡率高达60%~70% ，应尽量 非手术治疗。
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非手术治疗的措施
1.输血、补液，维持血容量 2.药物降低门脉压力 ⑴垂体加压素
20U＋5%葡萄糖200 ml 静脉滴注，20~30分钟内滴完， 4小时后可以重复使用。
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（6）用1000~2000ml生理盐水洗胃， 直到抽出胃液澄清，证明有效
腹膜后小静脉曲张充血。
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3.腹 水
是肝功能失代偿的表现。 大出血加重肝功能的损害，
腹水加重。
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诊断和鉴别诊断
㈠诊断
1.病史 有肝炎或血吸虫史
2.临床表现 脾大、Baidu Nhomakorabea亢，呕血，便血和腹水
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3.检查
⑴血象三少：WBC 、 RBC、血小板减少。 ⑵肝功能：蛋白代谢异常，清蛋白降低，
门静脉高压症 与上消化道出血
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概念
门脉高压症---是门静脉血流受阻、门脉高压高 于2.35 kPa（24 cmH2O），通常高达 2.94~4.90 kPa（30~50 cmH2O）
临床表现为： ➢脾大、脾亢 ➢食管、胃底静脉曲张 : 呕血、便血 ➢腹水
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解剖
门静脉与腔静脉之间存在 四个交通支
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(5)护肝药物 •葡醛内酯 •安平 •肝安 •易善复
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3.经胃镜止血
⑴注入硬化剂 注入曲张的血管内， 或黏膜下，近期疗效不错，但是 容易引起黏膜坏死再出血。
⑵曲张血管套扎术 可以取得立竿见影的疗效，但是 容易引起黏膜坏死再出血。
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4.三腔二囊管
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2.交通支扩张
⑴胃底、食管下段交通支扩张 静脉曲张，表面黏膜变薄，易为胃酸 食物损伤，尤其在咳嗽、呕吐、负重， 腹内压力突然升高时，可使门脉压剧增 血管破裂大出血!
⑵直肠下段、肛管交通支扩张 直肠上、下静脉丛扩张，引起继发性痔 和痔出血。
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⑶前腹壁交通支扩张 引起腹壁静脉曲张
⑷腹膜后交通支扩张 腹膜后小静脉曲张充血
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图1
前腹壁交 通支
胃底、食管下段交通支
腹膜后交 通支
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直肠下段、肛管 交通支
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病理生理
⑴肝内型：（窦前、窦后、窦型） 肝炎后肝硬化引起肝窦前，窦后阻塞 我国90%门脉高压属于肝炎后肝硬化
⑵ 肝前型： 门脉主干先天性畸形（闭锁、狭窄、海绵样变） 门脉主干血栓形成
⑶ 肝后型：（Budd-Chairi 综合征） 肝静脉及其开口，或者肝段下腔静脉梗阻
球蛋白升高，A/G倒置。SGPT升高， 凝血酶原时间延长，黄疸指数升高。 ⑶食管吞钡：食管静脉曲张。 ⑷B超：肝硬化，脾大，腹水。 ⑸胃镜检查：可以见到食管胃底曲张的静
脉和出血的部位。
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㈡鉴别诊断
主要是 : 脾大、脾亢 呕血、便血 腹水
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治疗
主要治疗以下几个并发症
1.食管胃底静脉曲张破裂出血 2.脾大、脾亢 3.顽固性腹水
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对食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗
肝硬化病人40%食管胃底静脉曲张 其中50%~60%可并发大出血 ➢ 说明有静脉曲张也不一定发生大出血 手术可加重肝功损害导置肝功能衰竭 ➢ 因此有静脉曲张但没有出血的病人不宜 作预防性手术
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外科治疗的目的－－止血！
决定治疗方案的依据 • 门脉高压的病因 • 肝功能储备Child-Pugh分级 • 门脉系统可利用情况 • 医生技能及经验