糖尿病医学营养治疗的解读与应用

指南推荐、专 家意见
Page 20
2.蛋白质——控制量和质
推荐意见
推荐 证据 级别
1 对于患有糖尿病且肾功能正常的个体，推荐蛋白质的摄入 D 专家意见 量 （供能比为10%-15%）
2 2型糖尿病患者中，摄入的蛋白质不易引起血糖升高但可增 B 指南推荐 加胰岛素反应。纯蛋白质食品不能用于治疗急性低血糖或 预 防夜间低血糖
率先提出医学营养治疗（MNT）的概念，旨在更好 1994年 地阐明营养治疗重要性及工作流程
1971年
首次颁布 “糖尿病患者营养与饮食推荐原则”
7 American Diabetes Association.
Page 7
2007年ADA营养推荐与干预指南
糖尿病的治疗：五驾马车
驾辕 之马
MNT
9
众多医学会的一致推荐MNT应作为糖尿病综合管理的措 施
B
RCT、Meta-分
析
5 低碳水化合物饮食患者，应当监测血糖、血脂、肾功能、 D 蛋白质摄入情况(对于伴有肾病的个体)，必要时调整降糖 措施
专家意见
6 个体化的饮食计划应该包括食物选择的优化，符合中国居 D 民膳食推荐摄入量（DRIs），以获得各种营养素合理摄入
专家意见
7 不推荐2型糖尿病患者长期接受极低能量（<800kcal/d）治 D 疗
CPG = clinical practice guidelines; ADA = American Diabetes Association.
American Association of Clinical Endocrinologists. American Diabetes Association.
4
MNT是糖尿病治疗的主要组成部分
正确的医学营养治疗可以更好的控制血糖 良好的血糖控制有利于纠正代谢紊乱 代谢紊乱的纠正有利于预防并发症
5
美国医学学会推荐医疗营养治疗
CPG
CPG
医疗营养治疗对于预防和 治疗糖尿病以及预防和延 缓并发症有着举足轻重的 作用。
医疗营养治疗在预防糖尿 病的各个环节都很重要。
﹘ 举脑＞登印床、它克、匈痕偟、油之替 、 杧罗、顾后铺、顾璑璑、顾传、蝴骤、 丧劲、纠博传
﹘ 取词曳露＞2013并5极
《糖尿病医学营养治疗专家共识》指出： 医学营养治疗(MNT)是糖尿病治疗的基石
MNT管理，可以使糖尿病患者补足各种
微量元素和维生素的同时不增加额外能 量摄入，有利于血糖控制，改善患者的 整体健康状况 MNT具有良好的成本效益比，可节省医 疗开支，减轻家庭和社会负担 MNT已成为糖尿病管理的及其重要的组 成部分，是所有糖尿病综合治疗（饮食 、运动、药物、患者教育和血糖监测） 的基础，也是贯穿疾病全程的一种基础 管理手段
3.脂 肪——控制量和质
推荐意见
推荐 级别
证据
1
每日摄入的脂肪总量占总能量比不超过30%,对于超重的 患者，脂肪摄入占总能量比还可进一步降低
A
2 应限制饱和脂肪酸、反式脂肪酸摄入
A
Meta-分析 Meta-分析
3 饱和脂肪酸和反式脂肪酸占每日总能量比不超过10% A
Meta-分析
4 进一步降低饱和脂肪酸及反式脂肪酸（<7%），更有利 A 于控制血胆固醇及LDL-C水平
3 目前不建议采用高蛋白饮食作为减肥方法。蛋白质摄入 D 专家意见 >20% 能量对糖尿病管理及其并发症的长期影响目前尚不清楚
4 在控制糖尿病血脂相关指标方面，植物蛋白质较动物蛋白 B 小样本RCT 质 更有优势
5
乳清蛋白有助于降低超重者的体重和餐2后1 糖负荷，降低肥 B
RCPTage 21
胖
相关性疾病发生的风险
Meta-分析
可适当提高多不饱和脂肪酸摄入量，但占比不宜超过总
5 能量摄入的10%
D
专家意见
6
每周可吃2-3次鱼（最好是ω-3脂肪酸含量丰富的海鱼）
或富含ω-3的植物油类（如葡萄籽油、坚果及某些绿叶 B 蔬菜）
Meta-分析，研究 间有异质性
7
单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪来源，在总脂肪摄入
中的占比宜达到10%-20%，同时应强调脂肪占总能量摄 C 入不应超过30%
病 率
生活方式
n=1073；
︵
第三组受试者服用安慰剂，n=1079
%︶
。
P<0.001
研究结果显示：接受强化生活方式干 预的患者糖尿病发病率显著降低，效
果甚至有优于药物的趋势。
年
N Engl J Med,2002,346(6):393-403
MNT的目标
降低血糖，改善症状 改善血脂、血压，延缓并发症 热量合理，维持理想体重 均衡营养，满足生理需要 提高生活质量，延长寿命
王卫庆, 等. 糖尿病医学营养专家共识. 中华内分泌代谢杂志, 2013, 29(5): 357-362.
MNT有效降低糖尿病前期患者糖尿病发病 风险
夜中天椎柏颜柔寻球突粗坎朝竹０归北眉温普弓平鼠台宋八构旧碍顿住缆屺砖 剑枢亿致取眉缆屺砖碍㐃颇。
大庆研究
DPS研究
DPP研究
30-50%
58%
58%
大庆研究：对照组和生活方式干预组（接受MNT、运动或饮食加运动的干预） DPS研究：对照组接受普通饮食和运动建议以及每年进行体格检查，强化生活方式干预组接受营养学家的个体化饮食咨询 （MNT） DDP研究：第一组为生活方式干预组，受试者接受MNT、运动和行为矫正等方面的强化训练；第二组受试者每天服用850 mg二甲双胍；第三组受试者服用安慰剂；第四组受试者服用曲格列酮。第二组和第三组同时也接受饮食和运动方面的建 议但非主动强化实行。
Diabetes Care 1997;20:537–44; N Engl J Med 2001;344:1343–50
MNT降低糖尿病发病率
安慰剂
3234名空腹血糖升高或餐后血糖升高 患者被随机分配到三个实验组：
累
第一组为生活方式干预组，n=1082
积
发
二甲双胍
第二组服用850 mg二甲双胍Bid，
Meta-分析，纳入 研究有异质性
非糖尿病患者群
8 限制胆固醇摄入，每天不超过300mg
C 中的Meta-分析， 队列研究Page 22
4.碳水化合物——控制量和质
推荐意见
推荐 级别
证据
1
与正常人群相似，糖尿病患者每日总能量摄入的50%60%应当来自于碳水化合物
B
膳食指南
低碳水化合物饮食有助于降低血糖，但可能对血脂代谢
17
《中国糖尿病MNT指南》略读
MNT的循证基础 糖尿病的营养素推荐 糖尿病相关并发症的MNT
特殊时期的MNT MNT的执行与贯彻
18
糖尿病营养素的推荐意见
能量 蛋白质 脂肪 碳水化合物 膳食纤维
无机盐及微量元素 维生素
Fra Baidu bibliotek
植物化学物
甜味剂
膳食结构
19
Page 19
1.能量——MNT中的关键
推荐意见
推荐 证据 级别
6
Guidelines, 2011.
ADA重视医学营养治疗（MNT）
由于MNT可节约医疗花费并改善糖尿病临床结局， 2010年 相关保险公司或其他医疗保障应该支付MNT的费用
2006年
糖尿病患者应接受注册营养师指导下的个性化 营养治疗，以达到理想的治疗目标
2002年
首次提出“基于循证的糖尿病营养供给量标准”，并 制定出证据分级标准，此后每2年更新一次
比
例
P<0.001
*合审㐕而6并缆屺砖罐篓取砖症坎住云寻球而０P<0.05
577名糖耐量受损患者随机分配到对照组、MNT 组、运动治疗组，或MNT联合运动治疗组，共
530名患者完成研究。
时间（年）
522名糖耐量受损患者随机分配到对照组、干预 组。对照组接受普通饮食和运动建议，干预组接
受营养学家的个体化MNT治疗。
5 行，并严格控制每日饮酒量（女性不超过1个酒精单位 D /d，男性不超过2个酒精单位/d），每周不超过2次
专家意见
不推荐糖尿病患者饮酒，或者在饮酒时把饮酒量计算入
2 有不利影响
A
3 低血糖指数食物有助于血糖控制
B
Meta-分析
Meta-分析，RCT 间有一定异质性
蔗糖引起的血糖升高幅度并不比相等能量的淀粉引起的
升幅更高
B
4
果糖可能不利于血脂代谢，不推荐在糖尿病饮食中常规
添加大量果糖作为甜味剂
D
膳食指南 专家意见
如果糖尿病患者想要饮酒，最好咨询医生或营养师后进
MNT在中国的研究也逐渐深入
美国糖尿病学 会（ADA）首 次颁布“糖尿病 患者营养与饮
食推荐原则”
1971年
ADA率先提 出营养治疗
的概念
ADA首次提 出“基于循证 的糖尿病营 养供给量标
准”
ADA强调对
糖尿病患者 进行“个性化
营养治疗”
ADA指出医 学营养治疗 可节约医疗 花费并改善 糖尿病临床
结局
4. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Can J Diabetes. 2008;32:S1-S201;
5. Nathan DM, et al. Diabetologia. 2009;52:17-30.
Diabetes Care 1997;20:537–44; N Engl J Med 2001;344:1343–50; N Engl J Med,2002,346(6):393-403.
MNT降低糖尿病发病率
P<0.05 6年糖尿病累积发病率（%）
干预组，n=265
累
积
不
发
病
患
对照组，n=257
者
糖尿病医学营养治疗的 解读与应用
南京医科大学第一临床医学院营养教研室 江苏省人民医院临床营养科 李群
《中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)》
丰协匿孩伞缆屺砖孩切伞专丰 图匿希卓伞裸冼匿希且丛威周 伞关名脑西碍我国首个队寻缆 屺砖舱刷宛碍裸冼浦石提博
• 举脑＞署素冠、㐐普 • 图顺脑威＞杧先年(至图)、杧铎(狂
天别些)
中华医学会糖尿病分会 中国医师学会营养医师专业分会
M N T 对预防糖尿病的发
生、治疗已发生的糖尿病 、预防或至少延缓糖尿病 并发症的发生均有非常重 要的作用。 同时M N T 也是糖尿病自 我教育中一个不可或缺的 部分, M N T 应该贯穿 于糖尿病预防的所有阶段 。
3
MNT：糖尿病三级预防
美国临床内分泌医师协会（AACE）1
美国糖尿病学会（ADA） 2 国际糖尿病联合会（IDF） 3 加拿大糖尿病学会4 欧洲糖尿病研究学会（EASD）5
1. Endocr Pract. 2011;17:1-53;
3.
2. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2011;33:S11-S61; IDF Clinical Guidelines Taskforce. Global guideline for Type 2 diabetes. Brussels: International Diabetes Federation, 2005;
2010年
1994年
2002年
2006年
2010年底，我国首部
糖尿病医学营养治疗 指南发布
我国第一部 实用性MNT 共识《糖尿 病医学营养 治疗专家共
识》发表
2013年
中国糖尿病医学营养治疗指南（2010）
《糖尿病医学营养治疗专家共识》
取词云丰协冈切泠令跨柜忘碍《缆 屺砖匿孩裸冼浦石且容关贾》强调 医学营养治疗（MNT）是防治糖尿 病的基础管理手段０与今洁戏予夜 麻赏㐕费审MNT寻云缆屺砖浦石碍 闲诺任倾０郑寻MNT碍釜看亿致友 典何普涂停予赢耐赶替
第一阶段
第二阶段
第三阶段
帮助糖尿
病易患人 群防止疾 病的产生
帮助糖尿
病早期患 者预防合 并症的发 生
帮助糖尿
病患者预 防及延缓 并发症的 产生
正确使用医疗营养治疗
American Association of Clinical Endocrinologists. American Diabetes Association Guidelines, 2011.
医疗营养治疗包含适当的 日常健康饮食和营养支持 方案。
糖尿病前期和糖尿病患者需 要接受专业营养师提供的医 疗营养治疗方面的指导。 医疗营养治疗能够改善病情 并减少医疗费用的支出。
MNT = medical nutrition therapy; AACE = American Association of Clinical Endocrinologists;
1 对于所有患有糖尿病或有罹患糖尿病风险的超重个体，应 A 建议减轻体重
RCT研究、指南 推荐
2 在超重和肥胖的胰岛素抵抗的个体中，适当的减轻体重可 A 以改善胰岛素抵抗
RCT研究、 Meta-分析
3 低碳水化合物或低脂肪的限制能量的饮食在短期内（1年内）B RCT 可有效减轻体重
4 就减重效果而言，限制能量摄入较营养素比例更关键