神经病学第八版第五章+神经系统疾病的辅助检查(3)

适应证
优点
缺点
有创检查 组织影像重叠，分辨率低 存在骨伪影，对幕下结构分辨差
中枢神经系统感染、蛛网膜下腔出血、脑膜癌病、吉兰— 简便，费用低，对于中枢神经系统炎症的 巴雷综合征等，以及颅内压的判断 定性很有价值，其他检查难以取代 颅骨病变，如头颅畸形、骨折、颅颈畸形等 简便，价廉 颅内疾病，如脑出血、脑梗死、脑内钙化病灶、脑肿瘤等。 快速，安全，显示组织结构比较清晰。对 螺旋CT可以血管成像 于钙化和出血显影清楚 颅内、脊髓疾病，如脑梗死、脑肿瘤、脑白质病变、椎管 无放射线辐射，显示组织结构清晰，对幕 内占位病变等。可以血管成像 下和椎管内病灶分辨率高 癫痫、痴呆等血流变化 帕金森病、癫痫、痴呆等疾病的血流、代谢和受体变化 颅内外血管狭窄、动静脉畸形、动脉瘤、动脉夹层、脑静 脉系统血栓等血管性疾病 脑血管疾病、颅内高压、重症监护等 对癫痫、脑炎、代谢性脑病等有诊断价值 癫痫病灶的确定，认知活动的研究等 鉴别肌源性疾病或神经源性疾病，鉴别前角病变或周围神 经病变 帮助诊断神经传导通路病变，特别是对定位有帮助 遗传性疾病的诊断 某些脑、周围神经和肌肉病变
神经内科学（第8版）
放射性核素检查
二、正电子发射计算机断层
AD患者：双侧颞叶皮质为主的 对称性低代谢 AD患者18F-FDG PET脑代谢显像 正常人
第六节
脑、神经和肌肉活组织检查
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脑、神经和肌肉活组织检查
一、脑活组织检查
脑活组织检查（biopsy of brain tissue）是通过取材局部脑组织进行病理检查的一种方法，可
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基因诊断技术
二、基因诊断的临床意义
1. 遗传性疾病 （1）单基因遗传病的诊断、鉴别诊断及病因的确定：如Duchenne型进行性肌营养不良、亨廷顿病、遗
传性脊髓小脑共济失调、脊髓性肌萎缩、Charcot-Marie-Tooth病、家族性淀粉样变性、Wilson病、遗传
性肌张力障碍、Leigh病、强直性肌营养不良等 （2）为表型多样性疾病的基因分型提供依据：如脊髓小脑共济失调主要为基因分型 （3）对单基因和多基因遗传性疾病易感人群进行早期诊断和干预 （4）神经系统遗传性疾病的产前诊断和咨询 2. 感染性疾病病原体的检测 3. 药物基因组学的临床应用 药物基因组学通过对患者的基因检测指导临床个体化用药，使患者既能获得最佳治疗效果，又能避免药 物不良反应，真正达到个体化用药的目的
（5）炎症性疾病如亚急性硬化性全脑炎、肉芽肿、结节病及血管炎等
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脑、神经和肌肉活组织检查
二、神经活组织检查
神经活组织检查（nerve biopsy）有助于确定周围神经病变的性质和病变程度的判断，是周围神经疾病 病因诊断的重要依据。腓肠神经活组织检查是最常用的神经活组织检查。
神经活检的临床应用
目录
第五章
神经系统疾病的辅助检查
作者 : 王伟 单位 : 华中科技大学同济医学院附属同济医院
第五节
放射性核素检查
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放射性核素检查
一、单光子发射计算机断层
单光子发射计算机断层（single photon emission computed tomography，SPECT）静脉注射可透过血脑 屏障的放射性显像剂，通过三维显像方法可以比较准确地显示和测定脑血流量变化。
源自文库
（1）癫痫：PET能帮助确定低代谢活动的癫痫病灶，有助于外科手术切除癫痫病灶的定位。 （2）痴呆： PET可用于痴呆的鉴别诊断。阿尔茨海默病可表现为双侧对称性颞叶、顶叶代谢减低。新
型显像剂可以显示出脑内Aβ淀粉蛋白、tau蛋白的堆积。
（3）帕金森病：联合应用多巴胺转运蛋白（dopamine transporter，DAT）和多巴胺D2受体 （dopamine D2 receptor，D2R）显像能完整地评估帕金森病的黑质-纹状体通路变性程度，对帕金
神经内科学（第8版）
神经系统主要辅助检查的选择原则
神经系统主要辅助检查的适应证和优缺点
检查方法
脑脊液检查 头颅X线平片 CT扫描 磁共振成像（MRI） 单光子发射计算机体层扫描成 像（SPECT） 正电子发射计算机体层扫描成 像（PET） 数字减影血管造影（DSA） 经颅多普勒超声（TCD） 脑电图（EEG） 脑磁图 肌电图和神经传导速度 诱发电位（EP） 基因诊断 活组织检查
森病的早期诊断、鉴别诊断和病情严重程度评估均有一定价值。
（4）肿瘤：用于脑部肿瘤的诊断与鉴别诊断。
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放射性核素检查
二、正电子发射计算机断层
CT扫描未见明显异常
18F-FDG
PET显像示左侧颞叶 低代谢区，为致痫灶所在
18F-FDG
PET与CT融合影像
癫痫患者发作间期18F-FDG PET/CT脑代谢显像
为某些脑部疾病的诊断提供重要的依据 脑活检主要用于
（1）脑感染性疾病抗感染治疗效果不好需要进一步查明病因 （2）临床疑诊为某些遗传代谢性疾病，如脑白质营养不良、神经节苷脂沉积病、肌阵挛性癫痫、线粒 体脑病和溶酶体病等 （3）神经影像学提示的脑内占位性病变诊断，鉴别肿瘤、炎症和胶质增生等 （4）不明原因进行性痴呆，如路易体痴呆、Creutzfeld-Jakob病等的诊断与鉴别诊断
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脑、神经和肌肉活组织检查
三、肌肉活组织检查
肌肉活组织检查（muscle biopsy）是临床常用的病理检查手段，主要的临床适应证包括
（1）肌肉疾病的诊断与鉴别诊断，如炎症性疾病包括多发性肌炎、皮肌炎等，肌营养不良，先天性肌 病，代谢性肌病如脂质沉积病、糖原累积病、线粒体疾病等、Lafora病、蜡样脂褐素沉积症等。 （2）鉴别神经源性或肌源性肌损害，如脊肌萎缩症的鉴别；临床疑诊为某些遗传代谢性疾病，如脑白 质营养不良、神经节苷脂沉积病、肌阵挛性癫痫、线粒体脑病和溶酶体病等。 （3）确定系统性疾病（如内分泌性肌病等）伴有肌无力者是否有肌肉组织受累、肌肉间质有无血管炎 症或异常物质沉积等。 （4）肌肉活检的最后结论应参考病史，特别是家族遗传史、临床特点、血清肌酶谱的测定和肌电图检 查结果。
SPECT临床应用
（1）短暂性脑缺血发作：SPECT可显示相应区域脑血流量降低。
（2）癫痫：发作期病灶区的血流量增高，而在发作间歇期血流量降低。 （3）痴呆：阿尔茨海默病患者典型表现是对称性颞顶叶rCBF降低；血管性痴呆可见散在、多个rCBF减
低区；额颞叶痴呆则呈双侧额叶低灌注。
（4）锥体外系疾病：帕金森病可见纹状体的血流量降低；亨廷顿病可见额、顶和尾状核的血流量降低。
（1）适应证是各种原因所致的周围神经病，儿童的适应证还可包括疑诊异染性脑白质营养不良、肾上
腺脑白质营养不良和Krabbe病等。 （2）通过光镜及电镜下的表现可以判断病变性质是脱髓鞘性还是轴索性或神经元性神经病，病程处于 急性或慢性过程；有无炎性反应、新生血管或异常物质沉积；轴索内部或施万细胞的超微结构改变等。 （3）腓肠神经为纯感觉神经，对于纯运动神经病变或以运动神经损害为主的神经病变，腓肠神经活检 不能或不能全面反映神经病理的变化及程度，需要做尺神经活检。 （4）周围神经病的诊断仍需结合临床和其他实验室检查结果进行综合考虑。
AD：常染色体显性遗传；AR：常染色体隐性遗传；XLD：X连锁显性遗传；XLR：X连锁隐性遗传；mtDNA：线粒体DNA
第八节
神经系统主要辅助检查的选择原则
神经内科学（第8版）
神经系统主要辅助检查的选择原则
选择合理恰当的辅助检查有利于神经系统疾病的定位和定性诊断。然而，必须清楚地认识到，
任何辅助检查均有其局限性，绝不能以辅助检查代替详尽的病史询问和全面、仔细的体格检 查，更不能以辅助检查代替临床思维。
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基因诊断技术
常见遗传性神经系统疾病的遗传方式及基因定位
疾病 头痛与偏头痛 偏瘫性偏头痛1型 脑血管疾病 伴皮质下梗死和白质脑病的常染色 体显性遗传型脑动脉病（ CADASIL ） 神经系统变性疾病 脊髓小脑性共济失调 Friedreich共济失调 齿状核红核苍白球路易体萎缩症 亨廷顿舞蹈症 帕金森病 帕金森病 早发性阿尔兹海默病 脊髓性肌萎缩症 X连锁隐性遗传性脊髓延髓肌萎缩 运动障碍性疾病 高钾性周期麻痹 多巴反应性肌张力障碍 发作性运动诱发性运动障碍 癫痫 全面性癫痫伴热性惊厥附加症 良性新生儿家族性惊厥 青少年肌阵挛性癫痫 周围神经病 腓骨肌萎缩症IA型 X-连锁腓骨肌萎缩症 自主神经疾病 红斑性肢痛病 遗传方式 AD AD AD AR AD AD AD AR AD AR XLR AD AR AD AD AD AD AD XLD AD 相关位点 19p13 19p13.2 6p23，12q24，14q32.1 9q21.1 12p13.31 4p16.3 4q21、12q12 6q25、1p36 21q21,14q23.3,1q31-42 5q12.2-13.3 Xq11-12 19p13 14q32.1 16p11.2 2q24 20q13.3 5q34-q35 17p11.2 Xq13.1 2q24 疾病 神经-肌肉接头及肌肉疾病 Duchenne型肌营养不良 强制性肌营养不良1型 强制性肌营养不良2型 先天性肌强直 智力缺陷综合征 Rett综合征 脆性X综合征 神经皮肤综合征 周围神经纤维瘤 双侧听神经纤维瘤病 结节性硬化症 线粒体病 线粒体脑肌病（MELAS） Leber遗传性视神经病 类脂质沉积病 脑苷脂沉积病 神经鞘磷脂沉积病 脑半乳糖苷沉积病 异染性白质脑病 神经节苷脂沉积病 肾上腺脑白质营养不良 氨基酸代谢病 Fabry病 苯丙酮尿症 同型胱氨酸尿症 重金属代谢障碍疾病 肝豆状核变性 Menkes病 Cockayne综合征 遗传方式 XLR AD AD AD/AR XLD XLR AD AD AD mtDNA mtDNA AR AR AR AR AR XLD XLR AR AR AR XLR AR 相关位点 Xp21.2 19q13.2 3q13 7q35 Xq28 Xq27.3 17q11.2 22q11-13.1 9q34，16p13.3 mtDNA mtDNA 1q21 11p15/18q11-q12/14q24 14p21-p31 22q13 15q23-q24/5q13 Xq28 Xq22.1 12q22-12q24 21q22.3 13q14.3 Xq13.3 10q11,5q12
发病类型和阶段的确定等。基因诊断常用的技术包括
1. 核酸分子杂交技术
2. 聚合酶链反应扩增技术（polymerase chain reaction，PCR） 3. DNA测序
4. 基因芯片技术
5. 外显子捕获技术：单核苷酸多态性（single nucleotide polymorphisms , SNPs）、单基因病 6. 全基因组关联分析（genome wide association study, GWAS） GWAS在多基因遗传病和肿瘤易感基因的检测以及相关疾病的诊断中发挥重要作用
较耗时，费用较高。体内有金属置入 物时患者不能检查。对钙化灶和急性 期脑出血的诊断不如CT 组织结构显示不满意，接触放射性物 能显示结构性影像尚不能显影的病灶 质 费用高，组织结构显示不满意，接触 可反映脑功能情况 放射性物质 显示血管结构清楚，是很多脑血管性疾病 数字减影血管造影（DSA） 诊断的金标准 检测结果受操作者和操作过程影响较 简便，费用低，无创性 大 诊断特异性较差 简便，无创，费用低，可作动态监测 临床资料尚需积累，费用昂贵 对脑内生理和病理活动的空间定位较好 是周围神经和肌肉病必不可缺的检查，能 对定性诊断帮助较小，往往需要结合 临床和其他辅助检查才能作出诊断 帮助定位和发现亚临床病变 对定性诊断无价值 简便，无创，费用低 使得遗传病的诊断由临床水平过渡到基因 许多遗传疾病基因突变类型不明或多 变，基因诊断不能脱离临床诊断 水平，大大地提高了诊断速度和准确性 有创性，有些疾病即使依靠病理检查 对定性诊断帮助大 尚不能确定诊断
神经内科学（第8版）
放射性核素检查
二、正电子发射计算机断层
正电子发射计算机断层（position emission tomography，PET）是显示脑代谢和功能的图像。常用脑显 像包括：脑葡萄糖代谢显像，神经递质、受体和转运蛋白显像，脑Aβ淀粉蛋白、tau蛋白显像，脑血流 灌注显像。
PET临床应用
第七节
基因诊断技术
神经内科学（第8版）
基因诊断技术
一、基因诊断常用的技术和方法
基因诊断（gene diagnosis）又称分子诊断，指运用分子生物学的技术方法来分析受检者的某一特定基因 的结构（DNA水平）或功能（RNA水平）是否异常，以此来对相应疾病进行诊断，是重要的病因诊断
技术之一。基因诊断不仅能对一些疾病作出确切诊断，也能确定与疾病有关联的状态，如对疾病易感性、