住院病人病情告知书

病情告知书

姓名: 性别：年龄：科别：床号：住院号：

为认真履行医师的告知义务，使患者充分了解病情，增加医患间的信任，以利于各项医疗方案实施，特告知如下：

一、目前主要诊断：1.腰椎间盘膨出（L3/4、L4/5）2.腰椎退行性变3.慢性乙型肝炎（急性发作）

4.肝功能异常

5.肝硬化

6.胆囊结石

7.肝癌？

二、简要病情分析：患者腰部疼痛考虑为腰椎间盘膨出引起，患者检查发现肝右叶占位性病变：考

虑肝CA可能性大

三、治疗方案及依据：建议患者到上级医院进一步治疗

四、可能应用的重点抗生素及贵重药品：

五、需要进行的重要特殊检查：

六、疾病转归情况：转院治疗

七、患者入院注意事项：

患者入院后，必须在我院留住，不能随意外出，以便对您的（该患者）病情进行观察和了解，病情变化时便于进一步的对症治疗措施，希望患者和家属理解，如果患者和家属坚持要外出，或私自外出，所发生的一切后果，患者及家属（患者的法定监护人、授权委托人）自行承担，与我院及我院医护人员无关；

五、医院及医护人员承诺：

1、保证遵守各项医疗规程，执行医务公开，价格和收费公示制度，尊重病人的选择权、知情权和监督权；

2、坚持三级医师查房制度；

3、努力减轻病人医药费用负担，不开大处方，不做不必要的检查，；

4、保证遵守《医务人员医德规范》，医护人员态度和蔼，服务热忱，精心诊治；

5、保证遵守《医疗行风建设九不准》，保证廉洁行医，不索要、收受病人红包、物品，不接受病人宴请。

患者或委托代理人意见：

患者或家属签名：

委托代理人与患者关系：

年月日

医师签名：

年月日