最新中医内科学-42关格复习过程

肝肾阴虚，虚风内动 浊邪内盛，蒙蔽心窍
痰浊化热，热入血分
痰浊壅肺
辨证论治
辨脾肾虚损的程度
较轻 病机：脾阳虚为主 症候：呕吐频繁
面白神疲 乏力纳呆 预后：治疗效好
较重 脾肾阳虚 尿少尿闭 面黑浮肿 形寒水肿 治疗效差
辨浊邪性质
寒湿
湿热
呕吐纳呆，口中尿臭，小便短少，大便不通或溏薄
呕吐稀涎色白 大便溏薄 苔白腻
3 避免滥用药物（某些中草药、补药），慎用肾 毒性药物(氨基甙类、止痛剂、化疗药物)。
急性肾功能衰竭
原因： 肾前性：失血、休克、创伤等。 肾 性：药物：氨基甙类、其他抗生素。
毒物：鱼胆 感染：败血症、出血热等。 肾后性：梗阻：前列腺肥大、肿瘤等。
慢性肾功能衰竭
原发性：各种原发性肾小球疾病： IgA 病、膜性肾病等。
症
嗜睡、神昏谵语。
伴随症：面色晦滞，倦怠乏力，不思饮食，腰酸膝软，
头痛头晕，寐差。
形寒，肢冷，便溏。
牙宣鼻衄，肌肤甲错。
其他治法
其他治法
转归
肌酐走势图
首先理解关格的肾功能状态 一．带病延年：
预防与护理
预防
1 积极治疗原发病(水肿、淋证、癃闭、消渴等) 及各种病况(见范围)
2 积极治疗导致肾损害疾病的普通疾病：感冒、 慢性咽喉炎、慢性胃肠炎、皮肤感染、哮喘等。
概述
脾肾虚衰，气化不利，而致浊邪内蕴的一 类病症。
临床以小便不利与呕吐并见为特点。
多见于水肿、癃闭、淋证等的晚期，为内 科重症。
张仲景：小便不通与吐逆为主症称为关格。 巢元方：大小便俱不通称为关格。 张锐：上有吐逆，下有大小便不通称为关格。
历史沿革
指脉象
指病理
巢元方
孙思邈
张锐
主证： 关格病上有吐逆，下有大小便 不通。
伴随症：形寒肢冷，肌肤甲错。 苔脉：苔白腻，脉沉缓。 治法：豁痰降浊，辛温开窍。 处方：涤痰汤合苏合香丸。 加减：痰热壅盛改用安宫牛黄丸。
症候分析
关格主症：尿少甚尿闭，恶心呕吐。
各 肝风内动： 手足抽搦，甚则抽搐。 型 痰浊壅肺： 咳嗽气急，痰声漉漉，倚息不能平卧。
主 邪陷心包： 心悸胸闷，心前区痛。
关格与癃闭
尿量减少，尿无疼痛
关格与走哺
关格
呕吐饮食痰
病机：脾肾阳虚 主症：呕吐伴小便不通 呕物：饮食痰涎
伴随症：多种多样
走哺
涎
实热壅滞肠道 呕吐伴大便不通 先饮食痰涎， 后胆汁粪便 腹痛为主
治疗原则
攻补兼施，标本兼顾
扶正：补益脾肾 祛邪：降浊，即通利大便
化浊，即化痰祛湿
内服外治
内服：汤药、成药 外治：灌肠、药浴、针灸、理疗等。
呕吐秽浊色黄 大便干结 苔黄腻
是否累及他脏
肝风内动：手足抽搐 内陷心包：神昏谵语 痰浊壅肺：咳嗽气急
面白唇淡 腹泻不止 心悸心慌
辅助检查
肾功能：肌酐、尿素氮、尿酸、 Ccr 尿渗、24h尿蛋白
血清电解质：钠、钾、氯、CO2-CP 血常规：RBC、Hb B超：双肾大小 肝功：白蛋白 其他：血压
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类证鉴别
张景岳
病因：酒色伤肾，情欲伤精。 病机：真阴败竭，元海无根。
清、何廉臣
范围
急性肾功能衰竭
原因： 肾前性：失血、休克、创伤等。 肾 性：药物：氨基甙类、其他抗生素。
毒物：鱼胆、毒蕈、 感染：败血症、出血热等。 肾后性：梗阻：前列腺肥大、肿瘤等。
慢性肾功能衰竭
原发性：各种原发性肾小球疾病： IgA 病、膜性肾病等。
继发性：糖尿病、高血压、 狼疮肾、紫癜肾、 肿瘤性肾损伤、药物性(抗菌素、化疗) 肾盂肾炎、尿路结石
病因病机
一．病因
二．病机—脾肾亏虚，浊邪壅塞
各种疾病 脾肾阳虚，气不化精，阳不化水，内生水浊
壅塞三焦，泛滥五脏
二．病机—阳损及阴，浊邪泛滥
气化不利，少尿无尿
浊邪上逆，恶心呕吐
壅塞三焦 泛滥五脏
继发性：糖尿病、高血压、 狼疮肾、紫癜肾、 肿瘤性肾损伤、药物性(抗菌素、化疗) 肾盂肾炎、尿路结石
护理
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脾肾阳虚，痰浊壅肺
主症：尿少甚尿闭，恶心呕吐。尿清。 咳嗽气急，痰声漉漉，倚息不能平卧。
伴随症：形寒肢冷，汗出不止，肌肤甲错。 苔脉：苔薄舌淡，脉沉细。 治法：健脾渗湿，温化痰饮。 处方：苓桂术甘汤加减。 加减：兼风寒，合用小青龙汤。
肾病及心，邪陷心包
主症：尿少甚尿闭，恶心呕吐。 心悸胸闷，心前区痛。 嗜睡、神昏谵语。
脾肾阳虚，寒湿内盛
主症：尿少甚尿闭，恶心呕吐。尿清。 伴随症：上述症+形寒，肢冷，便溏。 苔脉：苔白滑，脉沉细。 治法：温补脾肾，化湿降浊。 处方：温脾汤合吴茱萸汤。 加减：嗜睡，神昏加石菖蒲、郁金、远志。
肝肾阴虚，肝风内动
主症：同上。+手足抽搦，甚则抽搐。 伴随症：头痛头晕，目眩。
牙宣鼻衄(共症) 苔脉：苔黄腻焦黑而干，脉弦细数。 治法：滋补肝肾，平肝熄风。 处方：杞菊地黄丸合羚羊钩藤汤。 加减：大便秘结，加生大黄。
脾肾亏虚，湿热内蕴 脾肾阳虚，寒湿内蕴
肝肾阴虚，肝风内动 脾肾阳虚，痰浊壅肺 肾病及心，邪陷心包
一．脾肾亏虚，湿热内蕴
主症：尿少，恶心呕吐。尿色黄赤。 伴随症：面色晦滞，倦怠乏力，不思饮食，腰酸
膝软，头痛寐差。 苔脉：苔薄黄腻而干燥，脉细数或濡数。 治法：健脾益肾，清热化浊。 处方：无比山药丸合黄连温胆汤。 加减：尿少加滋肾通关丸。