深静脉血栓形成风险评估表-(1)

下肢深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PTE）风险评估表患者性别年龄住院号入院诊断

根据下列风险因素进行DVT及PTE风险评估（是，请在相应项目前打√）：

1 外伤或骨折部位是：9 脊髓损伤、瘫痪14 既往有无以下疾病史：

①DVT或肺栓塞病史

2 年龄：＜40岁、40~60岁、＞60岁10 肢体需要制动②恶性肿瘤

3 骨科大手术（髋膝关节置换、髋部骨折固定）11 卧床③下肢静脉系统疾病

5 手术时间：＜45min、＞45min12 肥胖④有无服用避孕药史

6 全麻13 吸烟史⑤糖尿病病史

7 术中应用止血带14 血液高凝状态⑥肾病综合症

8 重度创伤

⑦血液系统疾病

DVT危险等级

（根据骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南及美国胸科医师协会抗栓溶栓治疗指南）

根据上述危险分度，您的风险为：低危中危高危极高危。预防措施：

1、基本措施：抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒烟戒

酒、多饮水、保持大便通畅。可能的情况下早期肢体活动、下床活动。都能做到□部分能做到□不能做到□

2、物理措施：间歇充气加压装置，使用拒绝使用。穿弹力袜：使用拒绝使用

3、药物措施：低分子肝素皮下注射□服、利伐沙班口服、华法林口服

患者或家属＿＿＿＿＿关系＿＿＿＿医师/护士＿＿＿＿＿

年月日