射频消融治疗肺癌的临床应用郑加生...doc

首都医科大学附属北京佑安医院肿瘤肝胆微创介入中心郑加生

写在课前的话

肺癌全球发病80万人/年，我国肺癌死亡位居癌症死亡第一位。同时肺脏又是许多恶性肿瘤易转移的器官。微创消融技术是近年来开展的治疗肺癌的新技术,是主要的肿瘤微创治疗方法。本课件围绕射频消融治疗肺癌的临床应用,阐述目前国内外发展趋势、CT 导引实现精准肺癌RFA治疗，肺癌RFA治疗的适应证和禁忌证，为减少不良预后提供有力帮助。

一、肺癌的组织学分型

应用射频来进行肺癌和肺转移瘤的射频治疗，首先我们都要进行组织学的分型。

（一）肺癌

腺癌、鳞癌、未分化癌（大细胞未分化癌和小细胞未分化癌）混合癌。

（二）病理分级

高分化、中分化和低分化癌。分化程度越高，恶性程度就越低，分化程度越低就恶性程度就越高。

（三）对化疗药敏感度

小细胞未分化癌对化疗药敏感，非小细胞未分化癌对药物敏感性差。

对于肺癌，目前国内外的研究进展如何？

二、国内外发展现状

微创治疗技术是20世纪末临床医学最重大的创新技术之一，微创治疗技术是21世纪临床医学重要发展方向。今年我国成立了中国产学研合作促进会,为肿瘤微创治疗技术创新战略联盟。微创消融技术是主要的肿瘤微创治疗方法,微创消融技术分为物理消融和化学消融。其中物理消融包括射频、微波、冷冻等。而乙醇、乙酸、稀盐酸等属于化学消融。

早期肺癌一般是手术切除，但是CT 导引射频消融也能达到能够手术切除的效果，早期肺癌不愿手术和体质差不能手术的，射频治疗很轻易的就能使肿瘤完全坏死，所以现在微创手术很容易被人们接受，而且它的效果也很理想。射频消融还有一个优点是可以反复的操作。它是一种纯物理性的，造成局部组织的肿瘤组织的高温，使局部组织的灭活，对人体基本没有损害。而且是用影像学来观察治疗的手术全过程，很精确。中期肺癌手术切除疗效不佳或不能手术切除，RFA可取得较好疗效。中心型肺癌不能手术切除，RFA 治疗配合化学消融治疗。晚期肺癌放弃手术切除，如晚期肝癌，甚至肿瘤把心脏、肺门或主动脉都包上的这些肿瘤，在靠近重要脏器的部位用无水酒精注射让肿瘤组织坏死，远离重要脏器的部位用射频消融让肿瘤组织坏死，两者强强联合，使肿瘤坏死更彻底，故RFA 可起到减瘤生存效果。

三、肺脏的解剖特点

（一）密闭胸膜腔

肺脏为左二右三肺叶，左右肺分别位于左右密闭的胸膜腔内，胸膜腔内有少量液体。

(二) 丰富血液循环

肺动脉、肺静脉和毛细血管构成是肺循环重要组成部分。

（三）疏松的肺泡组织及解体组织

极易出血。

(四) 重要的组织结构

心脏、心包、大血管、气管、支气管、神经等。

（五）肺为疏松组织，肿瘤易扩散

由于射频消融要直接穿刺到胸腔，穿刺到病变部分要经过很多的肺组织，第一首先经过皮肤，我们在皮肤可以切一个2、3 毫米的小切口，一般在肋间系的下三分之一进行穿刺，注意不要损伤肋间动脉。而且穿刺胸膜腔的时候也要注意，不管是穿刺导引针还是射频针，都要快速进入脏壁层胸膜，这样不容易造成气胸的。穿刺时需要注重肺动脉，同时也要注重肺静脉，尽量防止反复的穿刺造成肺组织的出血。穿刺的方向是顺着血管的方向来穿刺，而且采用最近的距离。肺为疏松组织，肿瘤易扩散，所以不要反复的穿刺。

四、射频消融（RFA）

射频消融是在影像引导下将射频电极穿刺至肿瘤等组织内，发射高频射频电磁波，激发组织细胞内的离子产生高频振荡、相互摩擦产热，消融区局部温度可达70 ～100℃左右，高温使肿瘤和消融区组织产生凝固性坏死。

下面是温度对肿瘤细胞的影响的一个表，注意RFA 治疗温度一般控制在90 ～100℃，温度太高容易发生干燥或者碳化了，碳化以后温度不容易传导。

射频消融仪器电磁波频率< 30 MHz( 多数为375 – 500 kHz) 。射频消融电极针的种类有很多种，一般分为单极和双极两种。单极的有负极板，双极射频电极针不用负极板。单极的里面可以有单束电极，可扩展多束电极（电极束直径1 －7cm ）。

按电极控制方式分为阻抗控制和温度控制。阻抗控制型一般都是用前端是冷循环的，制

冷的冷循环电机都可以，有单束的或者集束的。温度控制型如RITA 的，可以释放出好多子针把肿瘤包住，而且里面还有注水的孔，可以把药物或水或其他的液体成分注进去，可以让肿瘤组织局部的加热，让肿瘤对药物更敏感，还有一注水后加热后让肿瘤组织内部热弥散，对消融凝固坏死的肿瘤组织区会更大更快，效果好。如果体内有金属钢板或者起搏器，可以用双极射频电极针，它是前端是正极，后边是负极，不用负极板。

这是RITA 多散状多毛状的射频电极。根据肿瘤大小，释放子针的直径大小不一样。

这是冷循环超能射频肿瘤治疗系统，包括射频发生仪、冷循环泵、中空冷循环电极、负极板。

这是一个双极射频电极，前端是正极，后端是负极，中间是绝缘体，它们可以自我循环。

右图是在肿瘤内的三针六电极。根据阻抗控制模式连续间断操控电极可有15 种不同电极间的组合，自动间断的激活，间隔最长2 秒，决定于病灶的组织阻抗。

RFA治疗温度一般控制在（）

A. 30～60℃

B. 90～100℃

C. 100～160℃

D. 200～300℃

正确答案：B

解析：RFA治疗温度一般控制在90～100℃，温度太高容易发生干燥或者碳化了，碳化以后温度不容易传导。

五、CT导引实现精准肺癌RFA治疗

CT 导引由于空间分辨率和密度分辨率高，可精确显示肿瘤的数量、位置、大小、形态及与周围组织关系，尤其是以心脏、大血管和动脉和静脉的关系，能精确显示RF 电极针的主针、子针的位置及与肿瘤和周围组织的关系，CT-RFA 治疗肺癌无死角及盲区，减少并发症的发生。治疗肿瘤的速度要大于肿瘤生长速度，才能有效控制肿瘤生长。

肺癌射频消融治疗有哪些适应证？

六、肺癌RFA治疗适应证

（一）单发肿瘤，无肺门一级血管受侵。

（二）肿瘤邻近心脏、肺门及纵膈大血管，可结合化学消融治疗邻近重要结构部位肿瘤。

（三）术后残余或复发肿瘤。

（四）无呼吸困难，肺功能正常。

七、肺癌RFA治疗注意事项

（一）详细阅读肺CT 片。

（二）详细了解肿瘤位置及邻近组织关系。

（三）详细了解肿瘤与肺动静脉的关系。

（四）导引针穿刺到位，避免反复穿刺。